【管理资料】腰痛病--L2椎体压缩性骨折汇编
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2017-2-20 70: 患者夜寐尚安 2017/1/13 7O：患者夜寐安。
8P：有跌倒坠床的风险
预期目标：住院期间未发生跌倒坠床
8I： 1、勤巡视，床尾悬挂防跌标识，加强宣教。 2、卧床休息时，加床栏。术后下床活动时，动作要缓，
陪客一人。 3、定时监测血压，遵医嘱用药。
2017-2-20 80：患者未发生跌倒坠床
预期目标：患者腰痛缓解
1I：1、评估患者疼痛诱因、性质、部位、持续时间，与体 位的关系，做好疼痛评分。
2.遵医嘱使用活血化瘀、通络止痛等药物治疗及针灸治 疗。
3.指导病人疼痛时转移注意力，如与家属聊天、看电视 听音乐等。
4.嘱患者绝对卧床休息，协助轴线翻身，慎起居、避风 寒，注意保暖。
2P自理能力下降（与腰椎骨折有关）
护理诊断/问题（相关因素）
术前： 2017.2.6. 1P:疼痛（与骨断筋伤，气滞血瘀有关） 2P:生活自理能力下降（与腰椎骨折有关） 3P:皮肤完整性受损（与长期卧床有关） 4p：焦虑（与担心预后，肝气郁结有关） 5p：便秘（与卧床导致的排便习惯改变有关）
护理诊断/问题（相关因素）
10P：术后潜在并发症的预防及护理：有局部疼痛加重的可能， 有骨水泥外溢的可能，伤口感染，有肺栓塞的可能，下肢静脉血 栓形成
预期目标：未发生并发症
10I： 1、评估疼痛原因及程度 局部疼痛加重是由于骨水泥注入后在体内聚合过程中
质的食物，如瘦肉、牛奶、虾皮等，多吃柑橘、柚子、洋葱、 茴香、红枣等具有补气补血之品。 食疗方桃仁粥、山楂粥。 2017-2-20 60: 患者营养状况良好
2017/1/19 6O：患者营养状况良好。
7P：睡眠形态的紊乱（与手术有关）
预期目标：患者夜寐安
7I： 1、观察生命体征，减轻疼痛感及其他不适。 2、保持病室安静，温湿度适宜。 3、加强功能锻炼，减少白天睡眠时间。 4、畅情志，指导按摩涌泉、劳宫穴促进睡眠。
棘突及椎旁压痛，直腿抬高试验阳性。
中医辨证：
患者因“腰痛一年余，加重十天”为主诉， 结合病史理化检查，四诊合参，辨病当属祖 国医学“骨折筋伤”范畴。
诊断及主要治疗：
诊断： 中医：腰痛病 / 气滞血瘀 西医：L2椎体压缩性骨折 治疗：予活血化瘀、通络止痛等药物对症治
疗。于1月12日14:30分在手术室会诊麻醉 下行PKP手术治疗。
3P：皮肤完整性受损（与长期卧床有关）
预期目标：皮肤完好
3I： 1、手术前绝对卧床休息，定时轴线翻身，勤观察、班 班交接皮肤。
2、加强宣教，指导家人掌握便盆的使用方法，大小便 及时处理，保持肛周及臀部皮肤清洁干燥，穿棉质宽松的衣 裤。
3、保持床单元清洁干燥，加强晨晚间护理，动作轻柔。 4、加强营养支持。 2017-2-10 30：患者皮肤完好
预期目标：患者能力所能及的完成日常生活活动
2I：1、呼叫器及生活用品放置患者易取处,鼓励做力所能及 的事。 2、从生活上关心、体贴患者，了解生活所需，尽量满足 其要求。 3、做好晨晚间护理。保持床单位清洁，使其整洁舒适。
2017-2-10 2o：患者生活部分需要协助。
2017/1/19 2O：患者生活基本可以自理。
2017/1/19 8O：患者没有发生跌倒坠床。
9P:知识缺乏（缺乏有关知识的了解及康复锻炼知识）
预期目标：患者能乐观的对待疾病，积极配合治疗
9I：1、评估患者知识缺乏的程度。 2、加强沟通，告知本病的基本病因及主要危险因素及
手术、预后情况。 3、加强自我护理及保健意识。 4、指导正确的功能锻炼
2017-2-20 90:患者对疾病有所了解 2017/1/6 6O：患者对疾病知识大部分掌握。
2017/1/19 3O：患者皮肤完好。
4P：焦虑（与担心预后，肝气郁结有关）
预期目标：患者能乐观的对待疾病，积极配合治疗
4I： 1、评估患者的情绪，勤观察。 2、 与患者沟通交流，倾听主诉，了解其需求，鼓励
其积极配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通 3、介绍疾病的相关知识、预后及成功案例，帮其树立
MRI示：L2椎体新鲜压缩性骨折
心脏彩超：左室舒张功能减低，主动脉瓣轻 度反流
胸片：主动脉硬化
护理查体：
望： 神志清楚，精神萎，痛苦面容，皮肤完整，
发育正常，体形偏瘦。舌淡，苔薄。
闻： 口腔无异味，声音正常。
问： 腰部疼痛，活动受限。饮食如常，纳眠可，
二便正常。
切： 脉，腰肌紧张，腰椎生理弧度变浅，L3-S1
腰痛病--L2椎体压缩性骨折
病史简介
48床 王世堂，男，86岁。因腰痛一年余，加 重 十 天 入 院 。 入院时神志清楚， 精 神 萎 ， 步 入病房。
既往史：高血压
生命体征：T36.6°C，P78次/分，
R18次/分 BP146 /82mm Hg
辅助检查：
化验室检查：钾：3.4mmol /L
低密度脂蛋白：Leabharlann Baidu.51mmol /L
术后： 2017.1.12 6P:饮食调护的需要（缺乏饮食相关知识） 7P:睡眠形态的紊乱（与手术有关） 8P:存在跌倒坠床的风险（与腰椎骨折有关） 9p:知识缺乏（缺乏有关引起和预防疾病的相关知识） 10P:潜在并发症：下肢静脉血栓形成，穿刺部位感染等
1P：疼痛（与骨断筋伤，气滞血瘀有关）
2017-2-10 5O：患者自解大便一次 2017-2-20 50 : 无便秘发生。
6P:饮食调护的需要（缺乏饮食相关知识）
预期目标：患者营养状况良好能掌握饮食忌宜
6I：1、指导患者术前禁食水6h。 2、术后清淡易消化，低盐低脂饮食。禁食甜食及产气
性食物如牛奶、南瓜，防止腹胀不适。 3、恢复期指导进食高蛋白、高热量、富含维生素和钙
信心。 4、详细介绍病区环境及病友。各项技术操作熟练使病
人有安全感。 5、鼓励患者培养自己的爱好与兴趣，转移注意力，如
听广播、看戏 2017-2-10 3o患者情绪稳定，配合治疗
2017/1/4 3O：患者情绪稳定，积极配合治疗。
5P：便秘（与卧床导致的排便习惯改变有关）
预期目标：患者不发生便秘
5I： 1、指导粗纤维饮食，多食蔬菜水果，多饮水。 2、畅情志，指导按摩涌泉、劳宫穴促进睡眠。 3、指导腹部顺时针方向环形按摩。 4、必要时使用缓泻剂。
8P：有跌倒坠床的风险
预期目标：住院期间未发生跌倒坠床
8I： 1、勤巡视，床尾悬挂防跌标识，加强宣教。 2、卧床休息时，加床栏。术后下床活动时，动作要缓，
陪客一人。 3、定时监测血压，遵医嘱用药。
2017-2-20 80：患者未发生跌倒坠床
预期目标：患者腰痛缓解
1I：1、评估患者疼痛诱因、性质、部位、持续时间，与体 位的关系，做好疼痛评分。
2.遵医嘱使用活血化瘀、通络止痛等药物治疗及针灸治 疗。
3.指导病人疼痛时转移注意力，如与家属聊天、看电视 听音乐等。
4.嘱患者绝对卧床休息，协助轴线翻身，慎起居、避风 寒，注意保暖。
2P自理能力下降（与腰椎骨折有关）
护理诊断/问题（相关因素）
术前： 2017.2.6. 1P:疼痛（与骨断筋伤，气滞血瘀有关） 2P:生活自理能力下降（与腰椎骨折有关） 3P:皮肤完整性受损（与长期卧床有关） 4p：焦虑（与担心预后，肝气郁结有关） 5p：便秘（与卧床导致的排便习惯改变有关）
护理诊断/问题（相关因素）
10P：术后潜在并发症的预防及护理：有局部疼痛加重的可能， 有骨水泥外溢的可能，伤口感染，有肺栓塞的可能，下肢静脉血 栓形成
预期目标：未发生并发症
10I： 1、评估疼痛原因及程度 局部疼痛加重是由于骨水泥注入后在体内聚合过程中
质的食物，如瘦肉、牛奶、虾皮等，多吃柑橘、柚子、洋葱、 茴香、红枣等具有补气补血之品。 食疗方桃仁粥、山楂粥。 2017-2-20 60: 患者营养状况良好
2017/1/19 6O：患者营养状况良好。
7P：睡眠形态的紊乱（与手术有关）
预期目标：患者夜寐安
7I： 1、观察生命体征，减轻疼痛感及其他不适。 2、保持病室安静，温湿度适宜。 3、加强功能锻炼，减少白天睡眠时间。 4、畅情志，指导按摩涌泉、劳宫穴促进睡眠。
棘突及椎旁压痛，直腿抬高试验阳性。
中医辨证：
患者因“腰痛一年余，加重十天”为主诉， 结合病史理化检查，四诊合参，辨病当属祖 国医学“骨折筋伤”范畴。
诊断及主要治疗：
诊断： 中医：腰痛病 / 气滞血瘀 西医：L2椎体压缩性骨折 治疗：予活血化瘀、通络止痛等药物对症治
疗。于1月12日14:30分在手术室会诊麻醉 下行PKP手术治疗。
3P：皮肤完整性受损（与长期卧床有关）
预期目标：皮肤完好
3I： 1、手术前绝对卧床休息，定时轴线翻身，勤观察、班 班交接皮肤。
2、加强宣教，指导家人掌握便盆的使用方法，大小便 及时处理，保持肛周及臀部皮肤清洁干燥，穿棉质宽松的衣 裤。
3、保持床单元清洁干燥，加强晨晚间护理，动作轻柔。 4、加强营养支持。 2017-2-10 30：患者皮肤完好
预期目标：患者能力所能及的完成日常生活活动
2I：1、呼叫器及生活用品放置患者易取处,鼓励做力所能及 的事。 2、从生活上关心、体贴患者，了解生活所需，尽量满足 其要求。 3、做好晨晚间护理。保持床单位清洁，使其整洁舒适。
2017-2-10 2o：患者生活部分需要协助。
2017/1/19 2O：患者生活基本可以自理。
2017/1/19 8O：患者没有发生跌倒坠床。
9P:知识缺乏（缺乏有关知识的了解及康复锻炼知识）
预期目标：患者能乐观的对待疾病，积极配合治疗
9I：1、评估患者知识缺乏的程度。 2、加强沟通，告知本病的基本病因及主要危险因素及
手术、预后情况。 3、加强自我护理及保健意识。 4、指导正确的功能锻炼
2017-2-20 90:患者对疾病有所了解 2017/1/6 6O：患者对疾病知识大部分掌握。
2017/1/19 3O：患者皮肤完好。
4P：焦虑（与担心预后，肝气郁结有关）
预期目标：患者能乐观的对待疾病，积极配合治疗
4I： 1、评估患者的情绪，勤观察。 2、 与患者沟通交流，倾听主诉，了解其需求，鼓励
其积极配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通 3、介绍疾病的相关知识、预后及成功案例，帮其树立
MRI示：L2椎体新鲜压缩性骨折
心脏彩超：左室舒张功能减低，主动脉瓣轻 度反流
胸片：主动脉硬化
护理查体：
望： 神志清楚，精神萎，痛苦面容，皮肤完整，
发育正常，体形偏瘦。舌淡，苔薄。
闻： 口腔无异味，声音正常。
问： 腰部疼痛，活动受限。饮食如常，纳眠可，
二便正常。
切： 脉，腰肌紧张，腰椎生理弧度变浅，L3-S1
腰痛病--L2椎体压缩性骨折
病史简介
48床 王世堂，男，86岁。因腰痛一年余，加 重 十 天 入 院 。 入院时神志清楚， 精 神 萎 ， 步 入病房。
既往史：高血压
生命体征：T36.6°C，P78次/分，
R18次/分 BP146 /82mm Hg
辅助检查：
化验室检查：钾：3.4mmol /L
低密度脂蛋白：Leabharlann Baidu.51mmol /L
术后： 2017.1.12 6P:饮食调护的需要（缺乏饮食相关知识） 7P:睡眠形态的紊乱（与手术有关） 8P:存在跌倒坠床的风险（与腰椎骨折有关） 9p:知识缺乏（缺乏有关引起和预防疾病的相关知识） 10P:潜在并发症：下肢静脉血栓形成，穿刺部位感染等
1P：疼痛（与骨断筋伤，气滞血瘀有关）
2017-2-10 5O：患者自解大便一次 2017-2-20 50 : 无便秘发生。
6P:饮食调护的需要（缺乏饮食相关知识）
预期目标：患者营养状况良好能掌握饮食忌宜
6I：1、指导患者术前禁食水6h。 2、术后清淡易消化，低盐低脂饮食。禁食甜食及产气
性食物如牛奶、南瓜，防止腹胀不适。 3、恢复期指导进食高蛋白、高热量、富含维生素和钙
信心。 4、详细介绍病区环境及病友。各项技术操作熟练使病
人有安全感。 5、鼓励患者培养自己的爱好与兴趣，转移注意力，如
听广播、看戏 2017-2-10 3o患者情绪稳定，配合治疗
2017/1/4 3O：患者情绪稳定，积极配合治疗。
5P：便秘（与卧床导致的排便习惯改变有关）
预期目标：患者不发生便秘
5I： 1、指导粗纤维饮食，多食蔬菜水果，多饮水。 2、畅情志，指导按摩涌泉、劳宫穴促进睡眠。 3、指导腹部顺时针方向环形按摩。 4、必要时使用缓泻剂。