腹腔镜胆总管探查术 ppt课件

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［胆总管的解剖］
(3)胆总管前三段的外径常常有较多 变化，但是如果胆总管的直径超过8 ｍｍ就肯定扩张，属不正常。
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［胆总管的解剖］
(4) 胆 总 管 的 第 四 段与胰管一起斜着 进入十二指肠，长 度约为15ｍｍ。胆 管直径逐渐变细， 从5．7ｍｍ到3．3 ｍｍ。
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8． 在右上腹胆总管体表投影处作一 个切口，从该切口引出T管，固定于 皮肤并接低负压吸引器；
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［操 作 步 骤］
9. 冲洗腹腔，右上腹放置负吸管， 从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁；
10. 缝合剑突下及脐部戳孔。
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［主要并发症及预防］
1． 胆漏——T管低负压引流一周、 选用T管不宜太粗、缝合要可靠；
胆管的血供来自胰十二指肠后上、 十二指肠后和左右肝动脉。胆管上 面的缺血区不要超过2～3ｃｍ。不 允许剥脱胆总管上面的动静脉。
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［探 查 指 征］
与开腹手术基本相同。 根据病人病史、术前化验和影像
学资料或术中通过探查来决定。
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［探 查 指 征］
1． 最近或现在有黄疸；
3． 胆总管切口不宜过大，以减少创 伤和便于缝合；
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［注 意 事 项］
1． 为防止T管滑脱，T管在腹腔内 不宜过直；
2． T管低负压引流一周后，换接引 流袋，两天后拔除引流管；
3． 拔管前须做T管造影；
4． 三周后拔除T管，窦道内立刻放
入细导尿管，持续负吸两天后拔除 该管。
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［胆总管的解剖］
在87％的人群中可见肝动脉经肝总 管后面进入ｃａｌｏｔ三角，而13 ％进过其前面。三角内任何直径超 过3mm的动脉都有可能不是胆囊动 脉。胆囊动脉通常发自右肝动脉或 三角内的副肝动脉。胆囊动脉在胆 囊颈部常分成深浅支。
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［胆总管的解剖］
约16％的三角内可见副肝管，是胆 汁漏入腹腔的主要原因。
2． T管滑脱——T管张力不宜过高、 搬运病人时动作要轻柔、缝线滑脱 后要及时加固；
3． 膈下积液——术中止血要彻底、 有效的半卧位、引流要通畅。
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［注 意 事 项］
1． 胆囊逆切时，由于胆囊动脉尚未 切断，手术时要注意止血。若用超 声刀止血效果较好；
2． 为了便于手术，术中暂时不切断 胆囊管；
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［操 作 步 骤］
4． 切开胆总管前壁，切口比T管直 径略大；
5． 胆道镜经剑突下穿刺器进入腹腔， 行胆总管探查，可用网篮取石；
6． 取净结石后，胆总管内放置相应 的T管, 胆管切口缝合1~2针；
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［操 作 步 骤］
7． 切断胆囊管，从剑突下戳孔取出 胆囊标本；
血压，以防肾功Leabharlann Baidu衰竭。
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［麻 醉］
1． 可用全身麻醉及气管内插管； 2．有广泛肝损的病人忌用巴比同类
药物和乙醚，以及可疑对肝脏有毒 性的麻醉药； 3． 失血时迅速补充血液，以防低血 压。
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［手 术 准 备］
皮肤按常规准备，特别要 注意脐孔的清洁。
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(4)壁内段，0．8～2．4，平 均长1．1ｃｍ。
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［胆总管的解剖］
(1) 十二指肠上段 位于肝十二指肠 韧带、Ｗｉｎｓ ｌｏｗ孔的前面， 肝动脉的右面， 门静脉的前面。
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［胆总管的解剖］
(2) 十 二 指 肠 后 段 位 于十二指肠第一段 上界和胰头上界之 间。胃十二指肠动 脉在其左面。胰十 二指肠动脉后上支 跨过胆管前面，在 进入十二指肠之前， 到达胆管后面。
腹腔镜胆总管探查术
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［胆总管的解剖］
胆总管总长约5．０～１ ５．０ｃｍ，可分为四段：
(1) 十 二 指 肠 上 段 ， ０ ～ ４．０ｃｍ，平均长2．０ｃ ｍ；
(2)十二指肠后段，1．０～ ３．５ｃｍ，平均长1．5ｃ ｍ；
(3)胰腺段，1．5～6．0，平 均长3．0ｃｍ；
［戳 孔 位 置］
脐下缘、剑突 下及右肋缘下
腋前线分别放 置 10 ｍ ｍ 、 10 ｍｍ、及5ｍｍ 的套管针。
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［操 作 步 骤］
1． 脐下缘开放式进腹，放入10mm
穿刺器，向腹部注入 力设定为14mmHg；
CO2
气
体
，
压
2． 在腹腔镜监视下，分别放置其余 两个穿刺器;
3． 逆行切除胆囊，胆囊管结扎后不 切断；
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2． 术前ＥＲＣＰ或术中Ｘ线检查可见 结石；
3． 术中可触及结石；
4． 胆总管扩张超过10ｍｍ；
5． 胆囊多发结石并且胆囊管较粗；
6． 胆囊内吸出混浊胆汁；
7． 胆总管壁增厚。
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［术前术后准备］
1． 重度黄疸时，应予维生素Ｋ，可 考虑行ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ；
2． 疑有感染时，应用抗生素； 3． 术前应恢复血容量以防低血压； 4． 术中注意补足丧失的血液； 5． 术中术后不允许有较长时间的低