垂体后叶素致渗透性脱髓鞘综合征1例

垂体后叶素致渗透性脱髓鞘综合征1例

发表时间：2015-01-06T10:03:15.567Z 来源：《医药前沿》2014年第22期供稿作者：潘虹池1 李中燕1 袁琳2

[导读] 现报到一例垂体后叶素所致CPM合并EPM，以进一步探讨其发病机制及防治方法。

潘虹池1 李中燕1 袁琳2

（1四川省达州市中心医院呼吸内科四川达州 635000）

（2四川省达州市中心医院药学部四川达州 635000）

【中图分类号】R744.5+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）22-0136-02 垂体后叶素（Pituitrin）是由猪、牛脑垂体后叶中提取的水溶性成分，内含缩宫素和加压素，为多肽类化合物，在临床上常用于肺支气管出血引起的咯血和消化道出血引起的呕血、便血，也可用于产科催产及产后收缩子宫止血等，对尿崩症亦有减少排尿量之作用，其常见的不良反应：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等。渗透性脱髓鞘综合征(Osmotic demyelination syndrome,ODS)是其

少见的并发症，也是一种罕见的中枢神经系统疾病,包括脑桥中央髓鞘容解症(eentral pontine myelinolysis,CPM)和脑桥外髓鞘溶解症(extrapontine myelinolysis,EPM)。现报到一例垂体后叶素所致CPM合并EPM，以进一步探讨其发病机制及防治方法。

1 病历资料

患者，男，32岁，因咯血1天入院。患者在情绪激动后突咯鲜血，量约350ml，遂急诊入我院。患者既往常规体检，无特殊病史。入院查体：神志清楚，急性病容，呼吸急促，呼吸频率30次/分，心率126次/分，血压140/70mmHg，双肺呼吸音粗，左上肺固定湿啰音。血常规、大小便、凝血、肝肾功、电解质、心电图无明显异常。胸部HRCT提示左上肺支气管扩张伴感染。入院后要求卧床休息、防窒息，止血药物选用垂体后叶素12U加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，20滴/分，24U/天，同时选用巴曲亭、止血敏等加强止血，家用消炎药抗炎等，垂体后叶素持续3天后患者咯血无好转，第4天垂体用量增至48U，第5天60U，用药浓度及速度同前，咯血好转，患者于第5天用药后剧烈头痛，第6天减少垂体用量至48U，患者仍头痛，并出现头昏、心慌、多汗，用药第10天出现恶心、呕吐、呃逆，用药12天后患者咯血停止，停用垂体后叶素。12天内患者共使用垂体后叶素480U。患者于停药第2天出现表情淡漠，反应迟钝，停药第3天出现吐字不清、小便失禁。停药第9天时仍表情淡漠、吐字不清、大小便失禁，行头颅MRI检查提示双侧尾状核、豆状核及丘脑对称性信号异常，不能除外理化因素中毒所致改变的可能。用药临床诊断：CPM合并EPM。用药期间血钠情况及采取措施如下表：

垂体后叶素使用不同时间血钠浓度及采取措施情况

时间血钠浓度（mmol/L）补充钠盐★

用药第1天 139.5 0g

用药第5天 108.5 20.5g

用药第6天 130.3 10.5g

用药第10天 135.7 0g

用药第12天 130.3. 5.25g

停药第2天 129.7 7.5g

停药第3天 131.2 5.25g

停药第5天 131 5.25g

停药第7天 134.7 0g

停药第9天 139.2 0g

注：★不包括生理需要量。

2 讨论

咯血是呼吸科常见症状，咯血最常见的原因包括肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎等。在治疗大量咯血时通常会使用起效快、疗程短、效果确切并被誉为“内科止血钳”的垂体后叶素[1]。但垂体后叶素的不良反应亦不容忽视，如腹痛、腹泻、头痛、心绞痛、血压增高、窦性心过缓、电解质紊乱、局部皮肤苍白、静脉炎等副作用[2]等，这些在临床上常见并能被及时发现、处理，而其抗利尿作用导致的电解质紊乱却易被忽视。垂体后叶素中的加压素与血管平滑肌V1受体结合，使肺小血管收缩，降低肺静脉压力，促进血小板聚集从而止血[3]。但只有在超出抗利尿作用剂量时这种作用才能实现，所以在使用垂体后叶素治疗咯血时，外源性抗利尿激素远远超出生理释放量，从而造成稀释性低钠血症及血浆胶体渗透压降低。这时，如果快速、大量补充钠盐后，可诱发脑损伤、脱髓鞘、心功能衰竭，且静脉补液使血浆渗透压波动较大，加重脑细胞水肿，反而加重病情危机生命。患者可出现意识障碍、锥体外系表现、构音障碍等一系列ODS的表现，可通过MRI检查确诊，但 MRI未见典型病灶也不可排除诊断。

ODS与低钠血症的快速纠正、酒精中毒、肝功能衰竭、营养不良等有关[4]。钠是人体细胞外液中主要阳离子，对维持细胞外液渗透压起着重要作用。当血钠浓度降低时，细胞外渗透压低于细胞内渗透压，水分向细胞内转移，造成细胞内水肿，病人可出现疲乏、头昏、头痛等症状。长期低钠血症甚至可以诱发脑梗塞[5]。ODS包括CPM和EPM。CPM由Adams于1959年首先报道，后来发现其可能与电解质紊乱如低血钠或高血钠症纠正过快有关，因血清钠迅速改变使大脑组织承受较高的渗透压从而导致一系列症状。甚至部分CPM可表现为帕金森综合征[5]。但CPM患者中，仅部分患者有明确的低钠血症史，特别是过快纠正的低钠血症史。EPM常伴发于CPM，EPM常见的发病部位是基底节，其次是丘脑、下丘脑、皮质下白质、小脑、中脑等。在本病例中，患者大量使用垂体后叶素后出现低钠血症后快速补充钠盐（24小时内20.5g钠），出现头昏、心慌、多汗，继而恶心、呕吐、表情淡漠、言语迟钝甚至大小便失禁，且头颅MRI支持ODS诊断。

垂体后叶素在急诊处理大咯血时经常用到，那怎么减少其副作用呢？研究表明，扩血管药物酚妥拉明、乌拉地尔或山莨菪碱等联合垂体后叶素用于治疗咯血比单用垂体后叶素效果好、止血快、不良反应少[7，8、9]；微泵注入垂体后叶素亦比静脉输入垂体后叶素副作用少[10]；雾化吸入垂体后叶素与静脉输注治疗咯血同样有效，但不良反应发生率明显降低，且未见低钠血症发生[11]。也有人证实垂体后叶素联合甲强龙、云南白药胶囊、普鲁卡因、氯丙嗪及一些中药制剂疗效较单用垂体后叶素效果明显，且副作用少。若不良反应已发生，应及