女性压力性尿失禁的非手术治疗

女性压力性尿失禁的非手术治疗

压力性尿失禁(stressurinaryincontience,SUI)是影响女性生活质量的常见疾患。大约5%的年轻妇女和近50%的老年妇女的生活质量,因患有SUI而受到影响[1]。国际控尿学会(internationalcontinencesociety,ICS)将SUI定义为构成社会和卫生问题,且客观上能被证实的不自主的尿液流出[2]。有关女性SUI发病率的报道不一,据文献报道,有10%~80%的妇女有尿失禁症状,3%~10%重度患者的尿失禁的症状可持续存在[2]。近年来,女性SUI的手术治疗取得很大进步,许多手术具有微创、疗效好、住院时间短等优点,但手术治疗多用于中、重度尿失禁患者,对于轻度尿失禁患者,则多主张采用非手术治疗。目前,非手术治疗方法较多,临床疗效及其评价不一。本文简要对临床上常用的非手术治疗的方法及其疗效进行综述。

一、SUI的发病机制及影响因素

一般认为,尿失禁的发病机制有两种:一种为由于逼尿肌过度活跃或反射亢进,引起膀胱失去对排尿的主动控制(控尿),而导致急迫性或反射性尿失禁;另一种为由于括约肌力量减弱或括约肌

麻痹,而导致SUI。即主要是由于长期腹压增加,以及盆底肌肉损伤等因素造成盆底肌肉松弛,导致膀胱与尿道下移。在腹压增加后,膀胱内压力增加,而尿道内压力增加较少或不增加,导致膀胱内压力高于尿道内压力,从而出现尿失禁的症状,这种情况约占SUI的90%。而尿道固有括约肌功能障碍,即尿道内括约肌张力减弱而出现的尿失禁症状的情况约占10%。根据尿失禁的程度,将SUI分为3度,即Ⅰ度:漏尿发生在咳嗽、打喷嚏和大笑时;Ⅱ度漏尿发生在突然运动、快速行走及跳跃时;Ⅲ度:站立时发生持续性漏尿。SUI发病的相关因素主要有阴道分娩、多产产伤、肥胖及不能主动进行盆底肌肉锻炼等[3]。

二、盆底肌肉锻炼及生物学反馈治疗

盆底肌肉锻炼(pelvicfloormuscletraining,PFMT)是SUI 最常用的非手术治疗方法,是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩,以加强控尿能力。该方法由Kegel在1948年首次提出,故称为“Kegel锻炼”,其具体方法是收缩盆底肌肉5s左右,然后放松5s左右,重复2~30min,每日3次,连续锻炼10~12周。结果显示,盆底肌肉锻炼的有效率一般为50%~80%;对那些接受这种治疗很有信心的患者,治疗效果更为

满意[4]。目前,单纯盆底肌肉锻炼,在国外已很少应用,为获得更好的治疗效果,经常结合辅助治疗手段,如生物学反馈治疗、阴道内放置辅助器具等。

生物学反馈治疗,是采用模拟的声音或视觉信号,从而提示(或反映)患者正常及异常盆底肌肉活动的状态,使医生及患者了解盆底肌肉锻炼的情况,以制定正确的、更有效的盆底肌肉锻炼方案。目前,多应用阴道直肠压力球囊、阴道直肠肌电图探测仪和针性肌电图探针等,检测盆底肌肉的收缩力[4]。芬兰学者Pauliina等[5],对31例SUI患者和35例无尿失禁症状的患者进行阴道肌电图测量,结果发现,SUI患者收缩肌电压,卧位为17·0μV、站立位为12·9μV;无尿失禁症状患者的收缩肌电压,卧位为19·5μV、站立位为18·2μV。两者比较,差异有显著意义。同期对15例SUI患者进行辅以生物学反馈治疗的盆底肌肉锻炼,另外15例SUI患者仅进行单纯盆底肌肉锻炼,12周后,辅以生物学反馈治疗患者的漏尿指数明显下降,而进行单纯盆底肌肉锻炼患者的漏尿指数无变化。说明前者的盆底肌肉活力明显增强,漏尿程度下降,辅以生物学反馈治疗的盆底肌肉锻炼,可明显提高疗效。

三、盆底电磁神经刺激

20世纪60年代,提出了应用电磁神经刺激治疗SUI。至80年代,电磁刺激神经治疗才较多的应用于临床。目前,临床应用的电极有肛门探头电极、阴道探头电极、可植入的袖状电极、线性电极及皮肤表面电极。这些电极提供了对阴部神经及盆腔神经的反射性刺激,或是对神经、肌肉的直接刺激,以达到治疗尿失禁的目的。阴道内电磁神经刺激的方法简单、安全、低廉、有效,经患者应用后,尿失禁症状的客观改善率为76%,SUI治疗的有效率为89%,混合性尿失禁治疗的有效率为70%[6]。Kirschner-Hermanns和Jakse[7]应用电磁神经刺激疗法治疗急迫性和压力性尿失禁,具体方法是应用局部加强的脉冲磁场来刺激盆底肌肉组织。患者坐在

装有电磁神经刺激仪的治疗椅中,每周治疗两次,每次20min。结果显示,以保守治疗中不能主动收缩盆底肌肉的Ⅰ度、Ⅱ度SUI患者的效果最好;67%的急迫性尿失禁及对抗副交感神经药物治疗无效的患者,也有显著疗效。

但Spruijt等[8]报道,24例绝经后尿失禁患者接受电磁神经刺激治疗,与以Kegel锻炼的患者为对照,共进行8周治疗,结果发现,两组患者症状的主观改善率和客观改善率无明显不同,差异均

无显著意义。提示,电磁神经刺激治疗荐此项治疗。

四、行为治疗

行为治疗又称膀胱锻炼(或膀胱训练),是指患者对自身排尿行为的修正(或改变),使自己重新获得控尿或部分控尿,这种修正性治疗对有尿频、尿急及急迫性尿失禁症状的患者有较好的疗效。虽然行为治疗有不同的治疗方法及技术,但所有的方法及技术均要求患者自己重新获得对膀胱及括约肌的控制。患者应填写每周的排尿日记,并应参照上周的排尿日记,预定本周的排尿时间(即排尿时间的间隔,具体是以设计闹钟定时控制排尿的方法)。患者在任何时候想延缓排尿,以遵守预定排尿的时间排尿时,一般借助于收缩括约肌的方法。患者重新获得对膀胱的控制,往往需要8~12周的收缩括约肌锻炼[4]。据文献报道,行为治疗及盆底肌肉锻炼,应作为女性尿失禁的一线治疗,并且提出,尿失禁的检查应作为女性健康体检的一部分[9]。美国Burgio等[10]对影响行为治疗结局的因素进行了分析,258例尿失禁患者接受了治疗,结果发现,病情的严重程度和行为治疗前的治疗,对行为治疗的结局有一定影响;而患者的年龄、种族、尿失禁的类型、产科病史、盆腔检查、体重指数、尿动力学检查结果及有无精神压抑等,对