进展性卒中的内科治疗-141217_PPT幻灯片
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主要内容
SIP概念 病理生理学机制 卒中进展的相关因素 卒中进展的处理原则
SIP名称
中文： 进展性缺血性卒中 恶化性卒中 进展性脑梗死 ……
英文： ”stroke in progression” ”advancing stroke” ”progressive stroke” ”progressive cerebral stroke” … …
4篇有关急性缺血性卒中的SIP的预防
SIP的预防
防治危险因素 据缺血性卒中防治指南规范治疗
SIP的治疗
据现有证据和发病机制
SIP的预防
防治 脑局部危险因素 防治 全身性危险因素 防治 医源性危险因素 据缺血性卒中防治指南规范治疗
SIP的治疗—抗血小板治疗
1篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCT
急性期药物剂量不充分
阿司匹林 100 mg VS 300mg 氯吡格雷 75mg VS 300mg
血管扩张剂、降压剂使用不当
血管扩张剂使用不当
急性期缺血区血管呈麻痹状态及过度灌流，血管扩 张剂引起脑内盗血，加重缺血及脑水肿，如钙离子 拮抗剂尼膜同
降压剂使用不当
医师选择口服短效药物而非静脉短效药物 医师对降压指标认识落后
定义
广义：脑卒中患者神经功能缺失症状在一定时间段逐 渐进展或阶梯式加重，包括缺血性卒中和出血性卒中
stroke in progression（SIP）
狭义：缺血性进展性脑卒中（PIS）
Progressive ischemic stroke 排除出血转化及新发卒中 争议
1：进展时限？ 2：进展程度？
200/110mmHg； 180/100mmHg
血糖监控不当
血糖监测不足
未认识糖尿病的危害，未及时诊断
血糖控制不足
未重视高血糖的危害，未严格控制
首选口服降糖药、延迟胰岛素应用
随机血糖≥11.1 mmmol/L使用胰岛素
甘露醇使用不当
过早、过度使用
脑水肿多始于缺血后6h，24h后比较明显 腔梗及无严重脑水肿梗死不需要使用 用药过多、过久可加重脑损害
END和欧洲进展性卒中研究组采用72h时间窗和SNOBS评分标准 有较好的可信度
定义
END（ early neurologic deterioration）：24小时 内NIHSS评分下降超过4分
欧洲进展性卒中研究组：发病72小时与基线评
分相比，SSS评分中的意识水平、上肢、 眼球
运动降低≥ 2分，和或语言功能降低≥3分，或死
用量过多，引起血容量减少，致低灌注，且血黏度增加 使用过久，引起脑水肿加重
营养支持不当
营养状况监测不足
未认识营养不良的危害
营养支持不足 脱水、电解质紊乱，加重低灌注
并发症控制不当
感染 消化道出血 心肺肾功能不全 电解质紊乱 ……
卒中进展的处理原则
脑局部危险因素 全身性危险因素 医源性危险因素
SIP的治疗—抗凝治疗
3篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCT 尚无针对SIP肝素治疗的RCT
有限的研究证据，不一致的结果
普通肝素无获益 低分子肝素优于普通肝素 低分子肝素优于阿司匹林
血栓延伸性SIP可应用，尚需进一步研究
Ann Intern Med 1986;105(6):825. Stroke 2009;40:3532. Arch Neurol. Published online, 2012.
亡。
定义： 新世纪展望
参照TOAST病因分型进行分类研究
多原因、多机制所产生的疾病状态
统一度量衡（时间与程度）
国际卒中组织（World stroke orgnisation） 中华医学会脑血管病学组
病理生理学机制
血栓延长扩大 侧支循环阻塞 脑水肿 血压过低 血糖升高 ……
原有缺血病灶扩大
SIP流行病学：百家争鸣
国内
13.3~32%
国外
医学与哲学 2008 ;29 :50
7%~54%
Int J Stroke 2012;7:321
发病率变异原因
纳入脑梗死患者类型不同 采用时间、程度标准不同 我们能做什么？？？
缺乏SIP相对统一的诊断标准 不利于交流与研究
☞
近年的研究显示，
……
Euro Neuro 2004; 51:125. Int J Stroke 2012;7:321.
医源性危险因素
抗血栓治疗不当 血管扩张剂、降压剂使用不当 血糖监控不当 甘露醇使用不当 营养支持不当 并发症控制不当
抗血栓治疗不当
延迟使用抗血小板药物
不溶栓和抗凝患者尽早使用 溶栓患者及时使用
卒中进展的相关因素
脑局部危险因素 全身性危险因素 医源性危险因素
现状：初始研究阶段，缺乏大样本、前瞻性研究
Int J Stroke 2012;7:321. Eur Neurol 2008;59:229. Arch Neurol. 2005;62:393. Stroke 2002;33:1510. 中国缺血性脑卒中指南.
Βιβλιοθήκη Baidu
脑局部危险因素
颅内外大动脉粥样硬化
低灌注、低清除 (CT/MRI显示CBF、MTT异常)
脑损伤严重
大面积梗死(>1/3MCA)、NIHSS高分(>7) 脑水肿
某些脑梗死类型
非心源性、腔隙性、后循环
全身性危险因素
高龄 高血压及血压波动 糖尿病 高血脂（LDL-C） 高HCY 高h-CRP 高纤维蛋白原 高D二聚体 感染发热 电解质紊乱
改善缺血区：
低灌注 血栓延长扩大 侧支循环阻塞 脑水肿 血压过低 血糖升高 ……
对症缺治血疗病：灶控扩制大血，压卒、中血进糖展、感染、电解质紊乱 恢复脑血流、改善低灌注：溶栓、血管重建 细胞保护；抗炎 抗血小板、抗凝：减少进展、复发 稳定斑块：他汀
防治现状
循证医学时代的窘境
目前尚无SIP防治的循证医学指南和专家共识 目前尚无针对SIP防治的RCT
阿司匹林无获益
多个对照研究显示抗血小板治疗有效
阿司匹林：抗血栓、抗炎、抗兴奋性氨基酸 糖蛋白IIb/IIIa受体阻断剂 西洛他唑
SIP治疗的基石，尚需RCT研究证实
J Intern Med 2003;254:584. Int J Stroke 2012;7:321.
双联抗血小板治疗
阿司匹林+西洛他唑降低卒中进展发生率 Tomomi N. 2012
SIP概念 病理生理学机制 卒中进展的相关因素 卒中进展的处理原则
SIP名称
中文： 进展性缺血性卒中 恶化性卒中 进展性脑梗死 ……
英文： ”stroke in progression” ”advancing stroke” ”progressive stroke” ”progressive cerebral stroke” … …
4篇有关急性缺血性卒中的SIP的预防
SIP的预防
防治危险因素 据缺血性卒中防治指南规范治疗
SIP的治疗
据现有证据和发病机制
SIP的预防
防治 脑局部危险因素 防治 全身性危险因素 防治 医源性危险因素 据缺血性卒中防治指南规范治疗
SIP的治疗—抗血小板治疗
1篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCT
急性期药物剂量不充分
阿司匹林 100 mg VS 300mg 氯吡格雷 75mg VS 300mg
血管扩张剂、降压剂使用不当
血管扩张剂使用不当
急性期缺血区血管呈麻痹状态及过度灌流，血管扩 张剂引起脑内盗血，加重缺血及脑水肿，如钙离子 拮抗剂尼膜同
降压剂使用不当
医师选择口服短效药物而非静脉短效药物 医师对降压指标认识落后
定义
广义：脑卒中患者神经功能缺失症状在一定时间段逐 渐进展或阶梯式加重，包括缺血性卒中和出血性卒中
stroke in progression（SIP）
狭义：缺血性进展性脑卒中（PIS）
Progressive ischemic stroke 排除出血转化及新发卒中 争议
1：进展时限？ 2：进展程度？
200/110mmHg； 180/100mmHg
血糖监控不当
血糖监测不足
未认识糖尿病的危害，未及时诊断
血糖控制不足
未重视高血糖的危害，未严格控制
首选口服降糖药、延迟胰岛素应用
随机血糖≥11.1 mmmol/L使用胰岛素
甘露醇使用不当
过早、过度使用
脑水肿多始于缺血后6h，24h后比较明显 腔梗及无严重脑水肿梗死不需要使用 用药过多、过久可加重脑损害
END和欧洲进展性卒中研究组采用72h时间窗和SNOBS评分标准 有较好的可信度
定义
END（ early neurologic deterioration）：24小时 内NIHSS评分下降超过4分
欧洲进展性卒中研究组：发病72小时与基线评
分相比，SSS评分中的意识水平、上肢、 眼球
运动降低≥ 2分，和或语言功能降低≥3分，或死
用量过多，引起血容量减少，致低灌注，且血黏度增加 使用过久，引起脑水肿加重
营养支持不当
营养状况监测不足
未认识营养不良的危害
营养支持不足 脱水、电解质紊乱，加重低灌注
并发症控制不当
感染 消化道出血 心肺肾功能不全 电解质紊乱 ……
卒中进展的处理原则
脑局部危险因素 全身性危险因素 医源性危险因素
SIP的治疗—抗凝治疗
3篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCT 尚无针对SIP肝素治疗的RCT
有限的研究证据，不一致的结果
普通肝素无获益 低分子肝素优于普通肝素 低分子肝素优于阿司匹林
血栓延伸性SIP可应用，尚需进一步研究
Ann Intern Med 1986;105(6):825. Stroke 2009;40:3532. Arch Neurol. Published online, 2012.
亡。
定义： 新世纪展望
参照TOAST病因分型进行分类研究
多原因、多机制所产生的疾病状态
统一度量衡（时间与程度）
国际卒中组织（World stroke orgnisation） 中华医学会脑血管病学组
病理生理学机制
血栓延长扩大 侧支循环阻塞 脑水肿 血压过低 血糖升高 ……
原有缺血病灶扩大
SIP流行病学：百家争鸣
国内
13.3~32%
国外
医学与哲学 2008 ;29 :50
7%~54%
Int J Stroke 2012;7:321
发病率变异原因
纳入脑梗死患者类型不同 采用时间、程度标准不同 我们能做什么？？？
缺乏SIP相对统一的诊断标准 不利于交流与研究
☞
近年的研究显示，
……
Euro Neuro 2004; 51:125. Int J Stroke 2012;7:321.
医源性危险因素
抗血栓治疗不当 血管扩张剂、降压剂使用不当 血糖监控不当 甘露醇使用不当 营养支持不当 并发症控制不当
抗血栓治疗不当
延迟使用抗血小板药物
不溶栓和抗凝患者尽早使用 溶栓患者及时使用
卒中进展的相关因素
脑局部危险因素 全身性危险因素 医源性危险因素
现状：初始研究阶段，缺乏大样本、前瞻性研究
Int J Stroke 2012;7:321. Eur Neurol 2008;59:229. Arch Neurol. 2005;62:393. Stroke 2002;33:1510. 中国缺血性脑卒中指南.
Βιβλιοθήκη Baidu
脑局部危险因素
颅内外大动脉粥样硬化
低灌注、低清除 (CT/MRI显示CBF、MTT异常)
脑损伤严重
大面积梗死(>1/3MCA)、NIHSS高分(>7) 脑水肿
某些脑梗死类型
非心源性、腔隙性、后循环
全身性危险因素
高龄 高血压及血压波动 糖尿病 高血脂（LDL-C） 高HCY 高h-CRP 高纤维蛋白原 高D二聚体 感染发热 电解质紊乱
改善缺血区：
低灌注 血栓延长扩大 侧支循环阻塞 脑水肿 血压过低 血糖升高 ……
对症缺治血疗病：灶控扩制大血，压卒、中血进糖展、感染、电解质紊乱 恢复脑血流、改善低灌注：溶栓、血管重建 细胞保护；抗炎 抗血小板、抗凝：减少进展、复发 稳定斑块：他汀
防治现状
循证医学时代的窘境
目前尚无SIP防治的循证医学指南和专家共识 目前尚无针对SIP防治的RCT
阿司匹林无获益
多个对照研究显示抗血小板治疗有效
阿司匹林：抗血栓、抗炎、抗兴奋性氨基酸 糖蛋白IIb/IIIa受体阻断剂 西洛他唑
SIP治疗的基石，尚需RCT研究证实
J Intern Med 2003;254:584. Int J Stroke 2012;7:321.
双联抗血小板治疗
阿司匹林+西洛他唑降低卒中进展发生率 Tomomi N. 2012