住所申报表

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申请人申请办理（市场主体名称）设立（住所变更）登记，进行市场主体住所（经营场所）信息申报，全体申请人已阅知表格填写说明和下列内容，现向登记机关作出以下郑重声明和承诺：
一、申请人本次申报的市场主体住所（经营场所）信息与实际情况一致，并对申报的住所（含经营场所，下同）信息的真实性、合法性、安全性负责，并承担因填报虚假信息造成的后果。

二、申请人对本次申报的住所已合法取得使用权，住所房屋不属下列情形：
（一）违法建筑房屋；（二）被鉴定确定为危险建筑房屋；
（三）已纳入政府征收拆迁范围的房屋；（四）法律法规规定不得用于住所的其他建筑。

（五）以法定用途为住宅的商品房和政府保障性住房、军队房产作为住所（经营场所）的。

三、本市场主体经拟申请经营或从事经营的项目和行业不属下列情形：
（一）危险化学品、易制毒及监控化学品、危险废物、民用爆炸物品、烟花爆竹、燃气、成品油、放射性物品的生产经营仓储；住宿、餐饮服务；理发美容、洗浴保健（含桑拿按摩足浴）；歌舞游艺等娱乐场所、酒吧、茶座、影剧院、音乐厅、健身场馆、室内游乐场所；金融业、网吧、营利性医疗机构、饮用水供水单位、养老机构、职业技能培训机构、超市、商场；食品及药品生产经营、畜禽养殖、生猪屠宰、农药生产、餐具消毒生产经营、木材加工经营、棉花加工、废弃电器电子产品处理、废旧金属回收、电镀、漂染、印花、洗水、制
革、造纸、电力生产、垃圾处理、拆船；颜料、染料、涂料、化工原料、水泥、玻璃等建材生产以及其他现行法律、法规、规章规定对市场主体住所或经营场所有明确限制要求的行业。

（二）涉及《工商登记前置审批事项目录》、《企业变更登记、注销登记前置审批事项目录》中所列事项。

四、法律、法规规定应当经有关部门批准方可在住所（经营场所）从事相关经营活动的，取得许可证或批准文件后再开展相关经营活动。

五、自觉接受工商登记机关对住所（经营场所）登记情况的监督管理，如本次申报的住所登记信息不实，通过住所无法取得联系，属于提交虚假材料或者采取其他欺诈手段隐瞒重要事实取得登记的违
法行为，将由此承担被依法处罚以及企业和个人遭受信用惩戒等一切法律责任。

申请人（非自然人盖章、自然人签字）：
年月日
市场主体住所（经营场所）信息申报表填写说明
1、公司、非公司企业法人、合伙企业、个人独资企业、农民专业合作社、个体工商户设立登记申请人为投资人（股东、设立人、合伙人）；股份公司设立登记申请人为董事会；变更登记申请人为本企业（个体工商户经营者）；分支机构登记申请人为隶属企业。

2、表格中“联系人”应根据市场主体类型选择填写法定代表人、执行事务合伙人、负责人、个体户经营者。

3、住所应据实填写，具体到路名、门牌、楼牌、户牌，如：“××市××区××路×号××大厦的楼层、房号”，房屋所在建筑有名称的应当标注名称（如××楼盘、××单位办公楼），房屋坐落无路名、无门牌号的或房屋所在建筑无具体名称的，应填写房屋所属街道办事处、社区居委会或乡镇村组，并作地址具体描述。

如：“住所地址：襄阳市樊城区柿铺街道办事处韩洼社区居委会三组”，地址具体描述：“××宾馆正对面××（房主姓名或名称）出租房”。

4、“地址具体描述”应选择明显的建筑物或单位名称作参照，能够清晰描述具体住所位置。

如“××南路至××路中段××巷口东侧第三间门面房”等。

住所地址中路名、门牌、楼牌、户牌及房屋所在建筑名称填写齐全的，如：“襄阳市樊城区前进路18号世纪金源A栋4层402号”，可以不再填写住所地址描述。