骨四修订胫骨中下段骨折

胫骨中下段骨折（中西医病名相同）

一、概逑

胫骨是人体小腿的主要负重骨，其上端稍后倾，左右膨大形成内外两髁。以其两髁关节面，与股骨下端构成膝关节，其下端与腓骨下端和距骨上关节面构成踝关节。其上2/3横断呈三角形，中下1/3部移行为近圆柱形，且较细，至下段移行为膨大的四方形，故胫骨中下段骨折为胫骨干骨折的好发部位。

二、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）进行诊断。

（1）有外伤史。

（2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。

（3）X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

2．西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。

（2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。

（3）X线检查，了解骨折类型。

（二）证候诊断

1．血瘀气滞证：伤后1周～2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。

2．瘀血凝滞证：伤后2周～4周，瘀血未尽，筋骨未连。

3．肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。

（三）骨折分期及分型

1，分期

初期；伤后1~2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。

中期；伤后2~4周, 肿胀逐步消退, 有少许骨痂生长, 骨折断端相对穏定, 手法复位困难. 此时如需要复位, 应在麻醉下行折骨复位.

后期; 伤后4周以上. 骨折断端成熟骨痂形成, 逐步塑形改造, 已相当稳定. 此吋无法手法复位、调整。如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。

2，分型

（1）．横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾扎伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。

（2）．斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所致骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。

（3）．粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。

三、治疗方案

（一）手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。

（二）外固定

1．石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。

2．夹板固定：复位后较稳定的骨折，以夹板固定。胫骨中下段骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。

（三）手术治疗

1．闭合复位弹性钉内固定：适用于小儿骨折，闭合复位成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。

2．闭合复位克斯针交叉固定或髓内针固定：适用于胫骨中下段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法进行复位，复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。

3，闭合复位外固定架固定：对于粉碎型性骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定。

4，切开复位内固定；（1）接骨板固定术--经皮微创接骨术，适应证；有移位的胫骨中下段不稳定骨折，严重胫骨干粉碎骨折。（2）带锁髄内钉固定术，适应证；适用于

胫骨中下段偏中段骨折。

（五）中医辨证分期治疗

1．血瘀气滞型（早期伤后1～2周内）

治则：活血化瘀、消肿止痛

方药：损伤初期合剂（本院制剂） 40ml Tid

复方三七消肿胶囊（本院制剂） 1.6 Tid

2．瘀血凝滞型（中期伤后2～4周）

治则：和营生新，接骨续筋

方药：损伤中期合剂（本院制剂） 40ml Tid

接骨疗伤胶囊（本院制剂） 1.6 Tid

3．肝肾不足型(后期伤后4周以上)

治则：补益肝肾、强壮筋骨

方药：损伤后期合剂（本院制剂） 40ml Tid

龟甲健骨胶囊（本院制剂） 1.6 Tid

（六）其他治疗

1．局部外敷具有散寒活血止痛等功效的散寒活血止痛油膏（本院制剂），隔日换药一次。

2.镇痛药：如氯诺昔康1-3天。

3．伤后24小时可使用活血化瘀类药：如红花针、血塞通等。

4．促进骨痂生长类药：如注射液复方骨肽、鹿瓜多肽等。

5．伤肢远端中药塌渍治疗以消肿止痛、舒筋通络，每日2次。

6．局部可见光治疗、TDP照射改善循环，促进药物吸收，每日2次。

7．局部使用消炎镇痛，促进骨折愈合的中频静电治疗，每日2次。

8．骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次～2次，每次30分钟。

9．后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次～2次，每次30分钟。

10．后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，每日1次～2次，每次30

分钟。

（七）练功疗法

整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。

（八）护理调摄

1．抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。

2．观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。

3．注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1～2趾间背侧的皮肤感觉。

4．应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。

5．每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。

6．注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。

7．麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟～20分钟，做100次左右肌肉收缩。

8．术后3周～4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。

9．骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。

10．经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。

四、难点分析及解决思路

（一）难点分析

胫骨干骨折是骨伤科的常见疾病，而胫骨中下段骨折为胫骨干骨折的好发部位，胫骨中下1/3处较细弱，其滋养血管孔又位于骨干的后上方，故其损伤特点是：①胫骨周围缺乏肌肉包绕，营养较差，加之其滋养血管多由上而下，骨折后滋养血管受损，下行血供断绝，骨折后易发生骨折延迟愈合或不愈合；②小腿部软组织薄，缓冲余地小，损伤后瘀肿多较严重，易影响血液循环而发生骨筋膜间室综合征，处理不及时将发生严重后果。③小腿部肌肉到中下1/3以下，多移行为腱性组织，使小腿明显变细，且跟骨结节部异常高突，而使小腿中段后侧之肌腹和跟骨结节各形成一个支点，其中间悬空，而