胫骨远端骨折pilon骨折手术技巧

②用2根直径2.5 mm头端有螺 纹的克氏针进 行复位。 先复位后外 侧方骨块。
③用1.25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住 后外侧骨块。
④也可从腓骨方向固定。
⑤或双重固定。
⑥另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块。
⑦或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块 与后外侧块靠拢达到复位目的。
⑧用2根1.25mm直径克氏针经皮插入，将内侧 块和后外侧块固定在一起。
别是内踝暴露很差 b.向上端延伸也很有
限
图示胫骨远端骨折，43-C型。可 以用前外侧切口。
❖ 手术时机与分期手术
1.最好挑选皮肤已有褶皱时手术，通常已在伤 后5 - 10天内。
2.低能量损伤可以采用一期四步法手术。
3.高能量损伤往往皮肤挫伤严重，要考虑分期 手术。
❖ 高能量损伤 — 移位骨折伴重 度软组织损伤，但不是 开放性骨折。
内固定视伤口情况。装外固定支架。 2.第二期：48 – 72小时第二次清创检查伤口，
并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同 时重建胫骨关节面。 3.第三期：软组织覆盖已完成后可再次手术内 固定。也有将第二、三期手术同时 完成的。
手术技巧
①用钩子将前外侧方骨块扒开，清理骨折块之 间原始骨痂与血肿以利复位。
⑨将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外 侧骨块和后外侧骨块夹在一起。在直视下看 到关节面已平整。
④在切口远端，切开 伸肌短肌筋膜，牵向 内侧方，可以暴露距 骨颈，以备打钉装牵 引器。
⑤在合适部位切开关 节囊，暴露骨折块可 以分离、复位。
如何挑选切口 前内侧？前外侧？
①取决于前外侧骨折 块的大小
②前外侧骨折块足够 大，使它的内侧骨 折面已临近内踝， 推荐使用前内侧切 口
③如果该骨块较小， 骨折线偏向外侧方， 以选用前外侧切口 较利于复位
因此术前放射学评 估十分重要
①关节面的三块主要 骨折块如何选用内 固定物与干骺端骨 折粉碎程度、手术 途径、软组织覆盖 度有很大关系
②按压力侧为粉碎骨 折，张力侧为横行 骨折原则，附图pilon 骨折有内翻畸形， 干骺端内侧有粉碎 性骨折，强烈支持 经前内侧切口在内侧干骺端处 有粉碎骨折，内侧 处于张力所致。如 图示，外侧或前外 侧需放强有力内固 定物，而内侧不需 十分坚强内固定物。 根据有外翻畸形和 干骺端前外侧方有 粉碎骨折，以前外 侧切口在前外侧方 安放钢板比较合适
❖ 经典的四步手术法 ❖ 第一步：重建腓骨 ❖ 腓骨钢板内固定， ❖ 一旦腓骨重建完毕， ❖ 胫骨骨折也会得以改善。 ❖ 高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的，可以以胫
骨复位为手术 第一步。
❖ 第二步：重建关节面 ❖ 以距骨关节面作为模板 ❖ 整复关节面，以克氏针 ❖ 暂时固定，也可以用空 ❖ 心松质骨螺钉固定骨折块。 ❖ 第三步：植骨 ❖ 因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨。
②在胫前肌腱内侧切 开骨膜，保持腱鞘 完整。
③少量剥离骨膜暴露 骨折块。
④在腱鞘的后方向处 侧方剥离可以复位 前外侧骨折片。
⑤矢状面切开胫距关 节，切开处通常在 两个主要骨折块之 间。
⑥有时为了暴露好些 需横行切开前关节 囊。切口尽可能短 些，以免剥夺了骨 折块来自胫前血管 分支的血供。
⑦用牵引器有助于显 露关节面。
④准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位。嵌插 通常在关节面中央或内侧面。 嵌插的关节面必须复位，必须挑选合适的切 口直接进入嵌插区。
⑤关节面内侧粉碎 与嵌插十分常 见，典型的部位 在内踝的外侧面 与前外侧骨块的 内侧面。
⑥粉碎的内侧关节 面可以经前内侧 切口直视下复位 嵌插。图示前外 侧骨块有嵌插， 用骨膜剥离器对 着距骨关节面复 位，继发性骨缺 损需植骨。
❖ 第四步：安放钢板
内侧面
前面
❖ 手术体位 ①仰卧位
②伤肢略抬高，髋部垫薄垫 以免下肢外旋
③C-臂机放在对面 ④消毒范围从足趾尖至大腿
上部
⑤有植骨可能的供骨区一并 消毒
⑥消毒气囊止血带
❖ 切口选择 1.前内侧切口 ①切口方向：从胫骨
嵴外侧方距踝关节 5 - 8 cm处开始， 直切口至舟状骨基 部。
⑦有外翻畸形的可 以有关节面外侧 部分粉碎与嵌插。 虽然前内侧切口 与前外侧切口都 可以达到关节的 外侧面，但直视 下复位嵌插还是 用前外侧切口较 好。
⑧前外侧切口还适 用于：
a.完全性关节面骨 折（43 - C）
b.部分性关节面骨 折，劈裂处在前 方或前外侧
c.部分胫骨远端关 节外骨折
缺点是： a.踝关节内侧部分特
⑧必须注意：腓骨内 固定手术已有了一 个切口，两个切口 间距不小于7cm。
❖ 切口选择 2.前外侧切口 ①远端起自第4跖骨基
部，近端止于胫骨 与腓骨之间。长度 不宜超过踝上7cm。
②腓浅神经就在皮 下，整个手术过 程中必须保护。
③前方骨-筋膜室在胫 骨远端，腓浅神经下 方切开，踝关节前方 支持带一并切开， 骨-筋膜室内容物全 部牵向内侧方，这样 可以显露前胫腓韧带。
1.第一期：首先考虑闭合复位， 重点是复位腓骨，保 留长度，视伤口情况 选用内固定物（只限 于单纯性骨折）。选 用外固定支架。注意 外固定支架进针点不 要妨碍二期手术的切 口。
2.第二期：5 – 21天内皮肤褶皱时 再次内固定手术。
❖ 开放性胫骨pilon骨折 1.第一期：急症处理，伤口清创、冲洗。腓骨
复杂性关节内骨折---胫骨远端骨折 手术技巧
（胫骨pilon或plafond骨折）
❖ 胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可 有问题。发生在胫骨的有两种情况：
❖ ①爆破性骨折 ❖ ②压缩性骨折 ❖ 发生在腓骨有三种情况： ❖ ①腓骨完整 ❖ ②腓骨骨折：单纯性 ❖ ③腓骨骨折：复杂性
❖ 按排列组合，可以发生许多情况
❖ 完整腓骨：
胫骨远端爆破骨折
胫骨远端压缩骨折
❖ 单纯性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折
胫骨远端压缩骨折
❖ 复杂性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折
胫骨远端压缩骨折
❖ 非手术治疗指征：骨折没有移位；关节面保 持正常；全身情况差，难 以耐受手术。
❖ 手术治疗指征： 骨折移位；嵌插,缺损；关 节面不平整大于 2mm；伴 有神经血管损伤；出现旋 转畸形不能矫正。