普外科规范培训记录

普外二科诊疗规范及指南

培

训

记

录

时间：2011-11-10 主持人：张启林地点：普外二科医师办公室

参加人员：

培训内容：甲状腺疾病治疗规范和指南

结节性甲状腺肿

病史采集1 •甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。2 •有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。3 •是否伴有甲状腺机能亢进的症状。体格检查1 •甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。2 •有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（H orner ）综合征。辅助检查1 .血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢°2.E超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目形态、位置、功能等。诊断1 •甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。2. —般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。3.基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。 4 .甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节

可为囊性、实质性或混合性。ECT 可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。鉴别诊断结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。治疗原则 1 •非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，

患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。 2 •手术疗法：（1）手术适应证：1）对邻近器官有压迫症状者；2）胸骨后甲状腺肿；3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；4）并发甲状腺机能亢进者；5）疑有恶变者。（2）术式选择：一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。

甲状腺机能亢进症

病史采集1 •有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。2 •甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。3 •是否伴眼征。体格检查1 •一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。2 •甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。3 •是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。辅助检查 1 •测基础代谢率。2 •甲状腺摄i3i l率，甲状腺素抑制试验。 3 •血T3、T4、FT" FT4、TSH。4 •必要时行促甲状腺素释放激素（TRH ）兴奋试验。5 •对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明

确结节的数目、大小、功能等。诊断 1 •分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三

类。2 •诊断条件：（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。（2）不同程度的甲

状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。（3）不同程度的眼征，

多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。

（4）

基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，+ 20%〜30%为轻度甲亢；+ 30%〜60%为中度甲亢；

+ 60%以上为重度甲亢。（5）甲状腺摄I率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。（6）血总

T3、

T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。鉴别诊断1.与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。2 •以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。 3 •以心悸、心律紊乱为主要表

现者应与其它心脏病鉴别。4•单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。 5 •甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重

症肌无力鉴别。治疗原则 1 •非手术疗法：（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘疗法。2 •手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。

（1）手术适应证：1）继发性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原发甲亢；3）腺体较大，

伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4）抗甲状腺药物或I 131治疗后复发者；5）妊娠早、中期又符合上述指征

者；6）有恶变可能者。（2）手术禁忌证：1）青少年甲亢；2）症状较轻者；3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；4）合并恶性突眼；5）术后复发者。3.术前准备：（1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。（2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括：1）颈部X线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸

骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电

图。3）喉镜检查，确定声带功能。4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，

测血钙和血磷含量。5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。（3）药物准备：1）碘剂：复方卢

戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服碘时间2〜3周，最长时间不

超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘

同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂1〜2周，再

行手术。3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂1〜2

周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或

效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在4〜7天脉率降至正常即可手术，最末一次口

服心得安要在术前1〜2小时。（4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次/

分以下，BMR + 20%以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。

甲状腺腺瘤病史采集多为女性，年龄40 岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。体格检查 1 •全身检查；2•局部检查：（1）甲状腺内单发

肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。（2）颈淋巴结无肿大。辅助检查1.声带检查：了解声带运动情况。 2 •气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。 3 • B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。4・ECT:鉴别良恶性。5 •若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。6 •常规普外科术前检查。诊断根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。