糖尿病案例讨论

葡萄糖的摄取 肌肉
脂肪组织
血糖下降
肝脏 肝糖生成
病例一治疗选择：
治疗方案制定
l 糖尿病健康教育 糖尿病饮食 +运动 自我血糖检测
l 选择药物： 二甲双胍 +西格列汀 l 降脂药物： 立普妥 l 每2-4周门诊随访
患者随访：
0天 1周 1月 2月 3月 6月 1+年
空腹
早餐后2h 午餐后2h 晚餐后2h
生活干预 (包括使用药物干预降低体重 ) HbA1c ≥ 7.5%
两种药物联合治 疗*GLP-1 RA
DPP4-i
TZD
+
二甲 双胍 或其他 一线药物
SGLT-2** 基础胰岛素
考来维仑 溴隐亭速释片
AG-i
SU/GLN
若治疗 3个月后，
HbA 1c未达标，则开 始三种药物联合治疗
三种药物联合治 疗 *GLP-1 RA
每日：二甲双胍 0.5 bid 达美康缓释片 30mg bid
BMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6% CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/L
进一步实验室检查：
项目 血糖(mmol/L)
0小时 12.0
胰岛素(uU/ml 2.6 C肽(ng/ml） 0.8
（mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） （mmol/L）
12.0
21.6
12.1
16.4
12.4
8.4
12.2
8.8
7.8
11.4
9.4
6.6
7.4
8.3
6.4
6.7
7.4
6-6.5
6.5-7
7-7.5
7.5
HbA1c （%）
9.6
6.9 7.0
6.5
患者随访：
空腹胰岛素 (uu/ml)
a
(F)
3
1
1
1
3
治疗选择：
DPP-4抑制剂作用机制 双管齐下
食物 胃肠道
DPP-4 抑制剂
葡萄糖浓度依赖 来自β细胞的胰岛素
(GLP-1 和GIP)
肠促胰岛激素 活性GLP-1和GIP
胰腺
α细胞 β细胞
葡萄糖浓度依赖 来自α细胞的胰高血糖 素 (GLP-1)
8
1. Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876 –913. 2. Ahrén B. Curr Diab Rep . 2003;2:365 –372. 2. 3. Drucker DJ. Diabetes Care . 2003;26:2929 –2940. 4. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev . 2002;18:430 –441.
体重（Kg） BMI（Kg/m2）
0个月 62
21.5
3个月 64 22.1
监测无低血糖发生 无低血糖相关症状
1+年 63.5 21.97
病例一治疗体会
1、口服药物治疗患者 2013 AACE 药物联合选择（个体化原则）
2、DDP4药物作用 与二甲双胍联合优势
3、全面管理理念：血脂、血压
2013年美国临床内分泌医师协会 (AACE) 指南
Hpogly Very cemia Low
Weight Neutral or
Loss
Side
GI
Effect
Take 1-3 Times
High Gain
None 1-3
High Gain
Very Low
Gain
Low Neutral
Low Loss
Very Low
Neutral
None Oedma None Nause GI
HbA1c < 7.5%
单药治疗 * 二甲双胍 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2 ** TZD SU/GLN
若治疗 3个月后， HbA 1c>6.5% ，则加 用第二种治疗药物
2013 年AACE 指南全程推荐。wenku.baidu.com
DPP4-*i 是药单物用按和推联用荐的使最用佳选级择别之排一序。 **基于3期临床研究数据
2小时 21.6 4.6 3.2
诊 断：
糖尿病（ 2型可能性大） 脂代谢紊乱
患者的情况及诉求：
担心行车安全 担心丢掉工作
不方便运动
饮食不规律 进食量大
用药方便
（尽量少：药量 、服药次数）
不发低血糖
（担心意外）
担心体重进 一步下降
担心并发症
拒绝胰岛素治疗
对既往使用药物 信心不足
迫切希望药物持续有效、规范化治疗
医生的考虑：
饮食控制
患者教育 药物选择
运动控制
血糖监测
患者特点 患者诉求
患者依从性 指南意见
药物特点 低血糖发生
体重情况
治疗选择：
Met
SU
Meg TZD DDP-4 GLP-1 AGI
HbA1c 1.0-2.0 1.0-2.0 0.5-1.5 0.5-1.4 0.5-0.8 0.5-1.0 0.5-0.8
GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2
TZD SU/GLN
肠促胰素类似物受体激动剂 DPP-4 抑制剂 α胰苷酶抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白 2抑 制剂药物 噻唑烷二酮类 磺脲类 /Glinide
2012 ADA/EASD 共识：以患者为中心
糖尿病： 病 例 二
?患者，女性，68岁 。因“血糖升高8+年，控制不佳3+月”入院。
TZD
SGLT-2**
+
二甲 双胍 或其他 一线药物
基础胰岛素 DPP4-i
考来维仑 溴隐亭速释片
AG-i
SU/GLN
若治疗 3个月后，
HbA 1c未达标，则 开始胰岛素强化治疗
HbA1c > 9.0%
无症状
两种药物 联合治疗
或
三种药物 联合治疗
有症状
胰岛素± 其他药物
胰岛素强化治疗
不良事件较少或有潜在利益 需谨慎使用
餐后半小时胰岛 素(uu/ml)
餐后2小时胰岛 素(uu/ml)
餐后3小时胰岛 素(uu/ml)
空腹C肽 (ng/ml)
餐后2h-C肽 (ng/ml)
胰岛功能
0个月
2.6
3个月
3.4
8.6
4.6
12.6
6.4
0.8
0.9
3.2
4.0
1+年
4.1 8.8
20.4
9.8 1.0 4.2
患者随访：
体重变化及低血糖情况
病案讨论
四川省人民医院 临床药学科
糖尿病： 病 例 一
l 陈xx,男，43岁，出租车司机。
2011年12月5日我院门诊就诊
病程 3+年
病情
空腹：9-11mmol/L 未正规诊治
1+周 1+天
三多一少症状加重 空腹12+mmol/L
夜间行车：心慌大 汗、头晕乏力 情绪焦虑
用药
间断 二甲双胍 0.5 QD--BID 达美康缓释片 30mg qd --bid
病程 8+年 5+年 1+年
3+月
血糖 血糖控制可 血糖控制不佳后联合
药物加量 三药联合
空腹10+mmol/L 口干多饮、乏力纳差