最新PPT课件-胎盘早剥
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大
家
好
胎 盘 早 剥
定 义
妊娠20周后或分娩期，正常 位置的胎盘在胎儿娩出前， 部分或全部从子宫壁剥离， 称为胎盘早剥。
分
（1）显性剥离 （2）隐性剥离 （3）混合性出血
类
显性剥离
若剥离面积小，出血停止血液很 快凝固，临床多无症状。若剥离 面积大，继续出血形成胎盘后血 肿，使胎盘剥离部分不断扩大， 当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与 子宫壁之间经宫颈管向外流出， 即为显性剥离或外出血。
若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方 出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见 胎盘增厚。若胎盘后血 肿较大时，能见到胎 盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎 儿偏向对侧。 若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多， 系羊水混浊所致。当胎盘边缘己与子宫壁分 离时，未形成胎盘后 血肿，见不到上述图像， 故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重 型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。
显性剥离
隐性剥离
若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，
或胎膜与子宫 壁未分离，或胎 头固定于骨盆入口，均能使胎 盘后血液不能外流，而积聚于胎 盘与子宫壁之间，即为隐性剥离
或内出血。
隐性剥离
子宫胎盘卒中
胎盘早剥，尤其是发生隐性剥离时， 血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于 胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入 子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断 裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆 膜层时，子宫表面呈现紫色燎斑，尤 以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。
诊断
轻型：阴道出血量较多，无贫血貌 宫底不升高， 仅胎盘剥离处有轻压痛 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛 重型：腹痛持续性 阴道无或出血较少 贫血程度与外出血不成正比 宫底升高，子宫板块硬， 压痛明显 胎心减弱甚至消失 超声及化验检查
辅助检查症 状与体征 鉴别诊断
前置胎盘 子宫先兆破裂 子宫颈癌变
临床表现
常见并发症
胎儿宫内死亡 胎盘早剥面积大， 出血多,胎儿可因缺血缺氧而死亡。
失血性休克 无论显性或隐性剥离， 出血量多时可至休克，胎盘早剥可 致子宫肌层发生病理 改变影响收 缩而易出血，一旦发生DIC，产后 出血不可避免，必须提高警惕。
常见并发症
急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘 早剥，或失血过多及休克以及发生 DIC，均重影响肾血流量，造成双侧 肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急 性肾功能衰竭。 羊水栓塞 胎盘早剥时羊水可经剥 离面开放血管进入母血液循环，触 发羊水栓塞。
出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过50%；接近30%的胎盘 早剥会出现凝血功能障碍。
实验室检查
主要了解贫血程度与凝血功能（包括全血 细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾 功能及血电解质等）。
重型胎盘早剥患者应检查肾功能与血气分 析。 若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试 验
辅助检查—B超
临床表现
Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积的
1/2，临床表现较II度重，有休克 症状，休克程度大多与母血丢失成 比例，子宫硬如板状，宫缩无间歇， 胎位扪不清，胎心消失。
胎盘早剥的Page分级
在临床上推荐按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情的严重程度
分级
0 级 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级
标准
分娩后回顾性产后诊断 外出血，子宫软，无胎儿窘迫 胎儿宫外窘迫或胎死宫内 产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血
病因和发病机制
血管病变 重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾 病、全身血管病变者： 当底蜕膜螺旋小动脉痊孪或硬化，引起远端毛细血 管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎 盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 此外，妊娠中、晚期或临产后，妊娠子宫压迫下腔 静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血， 静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎 盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部分离。
治疗原则
早期识别
积极处理休克
及时终止妊娠 控制 DIC
减少并发症
治疗
纠正休克积极开放静脉通路，补充血 容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中 心静脉压以指导补液量（红细胞比容 超过0.3，血红蛋白维持在100g/l，尿 量＞30ml/l）。 监测胎儿宫内情况：连续监测胎心以 判断胎儿宫内情况，可疑者，也应连 续监测，以早期发现。
电子胎心监护
协助判断胎儿宫内情况，电子胎心 监护可出现胎心基线变异消失，变 异减速、晚期减速、正弦波形及胎 心率减慢等。
常见并发症
弥散性血管内凝血（DIC) 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者， 可能发生DIC，出现皮下、粘膜、 注射部位出血，子宫出血不凝或较 软凝血块，甚至血尿、咯血及口区 血现象。
病因和发病机制
机械系因素 外伤、32-34周外转胎位术矫正胎位、 脐带＜30cm或脐带绕颈。
病因和发病机制
子宫内压力骤减：未足月胎膜早 破，双胎妊娠第一胎儿娩出后， 羊水过多破膜时羊水流出过快， 使子宫内压骤然降低，子宫突然 收缩，胎盘与子宫错位而剥离。
病因和发病机制
其他因素：高龄多产、有胎盘早 剥史、吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜 炎、接受辅助生殖技术助孕、有 血栓形成倾向等。
鉴别诊断
前置胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道 出血，体征不明显，行B型超声检查 确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后 壁的胎盘早剥，腹部体征不明显， 不易与前置胎盘区别，B超检查亦可 鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极
往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、 下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流 血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现 与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫 破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产 史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿 有肉眼血尿等，而 胎盘早剥常是重度娃 高征患者，检查子宫呈板样硬。
Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩
期，胎盘剥离面通常不超过胎盘面 积的1/3，伴轻度腹痛或无腹痛， 贫血体征不显著，胎位清楚，胎心 率正常。
临床表现
Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有 突然发生的持续性腹痛，疼痛的程 度与胎盘后积血面积多少成正比， 无阴道流血或流血不多，贫血程度 与阴道流血量不相符，宫底高度升 高，胎盘附着处压痛，宫缩有间歇， 胎儿存活。
治疗
及时终止妊娠 阴道分娩 适用于0-1级患者，一般情况好，病情轻，以外出血为 主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时 间内能结束分娩者可经阴道分娩。分娩过程中，密切 观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎 儿电子监测仪监护。根据病情，必要时予缩短第二产 程。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫 产。对20-34+6周合并I级胎盘早剥的产妇，尽可能保 守治疗延长孕周，孕35周前应用糖皮质激素促进肺成 熟。注意密切监测胎盘早剥情况，发现异常，应行剖 宫产终止妊娠。
家
好
胎 盘 早 剥
定 义
妊娠20周后或分娩期，正常 位置的胎盘在胎儿娩出前， 部分或全部从子宫壁剥离， 称为胎盘早剥。
分
（1）显性剥离 （2）隐性剥离 （3）混合性出血
类
显性剥离
若剥离面积小，出血停止血液很 快凝固，临床多无症状。若剥离 面积大，继续出血形成胎盘后血 肿，使胎盘剥离部分不断扩大， 当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与 子宫壁之间经宫颈管向外流出， 即为显性剥离或外出血。
若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方 出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见 胎盘增厚。若胎盘后血 肿较大时，能见到胎 盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎 儿偏向对侧。 若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多， 系羊水混浊所致。当胎盘边缘己与子宫壁分 离时，未形成胎盘后 血肿，见不到上述图像， 故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重 型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。
显性剥离
隐性剥离
若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，
或胎膜与子宫 壁未分离，或胎 头固定于骨盆入口，均能使胎 盘后血液不能外流，而积聚于胎 盘与子宫壁之间，即为隐性剥离
或内出血。
隐性剥离
子宫胎盘卒中
胎盘早剥，尤其是发生隐性剥离时， 血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于 胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入 子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断 裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆 膜层时，子宫表面呈现紫色燎斑，尤 以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。
诊断
轻型：阴道出血量较多，无贫血貌 宫底不升高， 仅胎盘剥离处有轻压痛 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛 重型：腹痛持续性 阴道无或出血较少 贫血程度与外出血不成正比 宫底升高，子宫板块硬， 压痛明显 胎心减弱甚至消失 超声及化验检查
辅助检查症 状与体征 鉴别诊断
前置胎盘 子宫先兆破裂 子宫颈癌变
临床表现
常见并发症
胎儿宫内死亡 胎盘早剥面积大， 出血多,胎儿可因缺血缺氧而死亡。
失血性休克 无论显性或隐性剥离， 出血量多时可至休克，胎盘早剥可 致子宫肌层发生病理 改变影响收 缩而易出血，一旦发生DIC，产后 出血不可避免，必须提高警惕。
常见并发症
急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘 早剥，或失血过多及休克以及发生 DIC，均重影响肾血流量，造成双侧 肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急 性肾功能衰竭。 羊水栓塞 胎盘早剥时羊水可经剥 离面开放血管进入母血液循环，触 发羊水栓塞。
出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过50%；接近30%的胎盘 早剥会出现凝血功能障碍。
实验室检查
主要了解贫血程度与凝血功能（包括全血 细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾 功能及血电解质等）。
重型胎盘早剥患者应检查肾功能与血气分 析。 若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试 验
辅助检查—B超
临床表现
Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积的
1/2，临床表现较II度重，有休克 症状，休克程度大多与母血丢失成 比例，子宫硬如板状，宫缩无间歇， 胎位扪不清，胎心消失。
胎盘早剥的Page分级
在临床上推荐按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情的严重程度
分级
0 级 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级
标准
分娩后回顾性产后诊断 外出血，子宫软，无胎儿窘迫 胎儿宫外窘迫或胎死宫内 产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血
病因和发病机制
血管病变 重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾 病、全身血管病变者： 当底蜕膜螺旋小动脉痊孪或硬化，引起远端毛细血 管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎 盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 此外，妊娠中、晚期或临产后，妊娠子宫压迫下腔 静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血， 静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎 盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部分离。
治疗原则
早期识别
积极处理休克
及时终止妊娠 控制 DIC
减少并发症
治疗
纠正休克积极开放静脉通路，补充血 容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中 心静脉压以指导补液量（红细胞比容 超过0.3，血红蛋白维持在100g/l，尿 量＞30ml/l）。 监测胎儿宫内情况：连续监测胎心以 判断胎儿宫内情况，可疑者，也应连 续监测，以早期发现。
电子胎心监护
协助判断胎儿宫内情况，电子胎心 监护可出现胎心基线变异消失，变 异减速、晚期减速、正弦波形及胎 心率减慢等。
常见并发症
弥散性血管内凝血（DIC) 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者， 可能发生DIC，出现皮下、粘膜、 注射部位出血，子宫出血不凝或较 软凝血块，甚至血尿、咯血及口区 血现象。
病因和发病机制
机械系因素 外伤、32-34周外转胎位术矫正胎位、 脐带＜30cm或脐带绕颈。
病因和发病机制
子宫内压力骤减：未足月胎膜早 破，双胎妊娠第一胎儿娩出后， 羊水过多破膜时羊水流出过快， 使子宫内压骤然降低，子宫突然 收缩，胎盘与子宫错位而剥离。
病因和发病机制
其他因素：高龄多产、有胎盘早 剥史、吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜 炎、接受辅助生殖技术助孕、有 血栓形成倾向等。
鉴别诊断
前置胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道 出血，体征不明显，行B型超声检查 确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后 壁的胎盘早剥，腹部体征不明显， 不易与前置胎盘区别，B超检查亦可 鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极
往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、 下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流 血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现 与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫 破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产 史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿 有肉眼血尿等，而 胎盘早剥常是重度娃 高征患者，检查子宫呈板样硬。
Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩
期，胎盘剥离面通常不超过胎盘面 积的1/3，伴轻度腹痛或无腹痛， 贫血体征不显著，胎位清楚，胎心 率正常。
临床表现
Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有 突然发生的持续性腹痛，疼痛的程 度与胎盘后积血面积多少成正比， 无阴道流血或流血不多，贫血程度 与阴道流血量不相符，宫底高度升 高，胎盘附着处压痛，宫缩有间歇， 胎儿存活。
治疗
及时终止妊娠 阴道分娩 适用于0-1级患者，一般情况好，病情轻，以外出血为 主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时 间内能结束分娩者可经阴道分娩。分娩过程中，密切 观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎 儿电子监测仪监护。根据病情，必要时予缩短第二产 程。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫 产。对20-34+6周合并I级胎盘早剥的产妇，尽可能保 守治疗延长孕周，孕35周前应用糖皮质激素促进肺成 熟。注意密切监测胎盘早剥情况，发现异常，应行剖 宫产终止妊娠。