临床思维

临床诊断与思维步骤
湘南学院心脑血管研究所-刘剑萍
诊 断 步 骤
1、调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性
2、归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
化验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 归纳临床特点
3、验证或修正诊断
病毒 感染
肺炎支 关节痛 气管炎
前倾 恶心 呕吐 眩晕 意识 腹泻
急腹疹
中暑
脑膜炎 脑炎
病毒 感染
胃肠炎
腹
类似 发作 剧烈 疼痛 腹泻 腰背部 放射痛
痛
右季肋 部痛 烧灼痛伴 皮肤压痛 暴饮 暴食
G ER D PU FD IB D
胆囊炎
呕吐 胃肠炎 发热 发热 胆石症 IB S 腹痛 腹块 肾盂 肾炎 尿石症 肠梗阻 阑尾炎 穿孔 胆石症
讨论 患者入院前曾服用黄连素0.3 g，每日 2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。 既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。 患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感 染史。故我们认为患者并发多发性神经炎 可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神 经有特殊亲和力有关。本病例较少见，应 引起临床医师注意。
• 提出1—2个特殊的假说。 • 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的 症状体征。 • 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 • 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 • 提出进一步检查及处理措施。
发
咳嗽 咽喉痛 皮疹 关节痛 头痛
热
腰背痛 尿感 肾盂 肾炎 小便 腹痛 热辐射
气急 咳痰
发疹性 疾病
体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的 方法。
• 科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程
临床思维步骤
• 从解剖的观点，有何结构异常？ • 从生理的观点，有何功能改变？ • 从病理生理的观点，提出病理变化和发病 机制的可能性。 • 考虑几个可能致病的原因。 • 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
• 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料 予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
• 病因诊断 （分型与分期）： • 病理形态诊断（病理解剖）： 风湿性心脏病 二窄与关闭不全 心脏扩大 • 病理生理诊断（功能诊断）： 心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） • 并发症： 房颤 • 伴发症： 肠蛔虫
病
例
患者男，19岁。主因腹痛，腹泻，脓血便4天，粪常 规异常，以“急性细菌性痢疾”收住院，入院当天出 现左下肢麻木，以膝关节以下为著，行走后加重， 入院后第2天出现右下肢麻木及双手支撑后麻木感， 休息可以缓解。无发热，咽痛，头痛，头晕等症状。体检： 双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感 觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正 常。
• 观察不细致
• 检验结果有误差来自百度文库• 先入为主，主观臆断 • 医学知识不足，缺乏临床经验 • 症状、体征不明显 • 伪病
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类： • 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明 确诊断。 • 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾 病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以 排除。
带状泡疹 皮肤过敏
胰腺炎 胃炎
诊断思维中注意的问题
• 现象与本质 • 主要与次要 • 局部与整体 • 典型与不典型
• 造成临床表现不典型的因素有 1）年老体弱患。 2）疾病晚期患者。 3）治疗的干扰。 4）多种疾病的干扰影响 5）婴幼儿。 6）器官移位者。 7）医生的认识水平等。
临床误诊原因
• 病史资料不完整、准确
进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗
诊断步骤
诊断步骤
调查研究收集资料
归纳分析形成印象
临床实践明确方向
真实性
系统性
完整性
临床思维方法
• 定义：
对疾病现象进行调查研究、分 析综合、判断推理等过程中的一系列 思维活动，由此认识疾病、判断鉴别， 做出决策的一种方法。
临床思维的两大要素 • 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、
脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。 粪常规：白细胞>15个/高倍视野，红细胞 3-5个/高倍视野。血常规：白细胞 5.8×109/L，中性0.63。粪培养可见福氏 痢疾杆菌生长。
入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经 炎”，给予氟哌酸及维生素B1及B12等药物 治疗，住院5天后腹痛、腹泻停止，粪常规 恢复正常，但神经系统症状无好转。加用 泼尼松、地巴唑治疗，2个月后症状消失。
临床综合诊断
• 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出 症状或体征为主题的“待诊”方式来处理， 如：发热待查（诊）、腹泻待查（诊），黄疸待 查（诊），血尿待诊等， • 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可 能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症 待排除。