急性脑梗死

辅助检查
4.检查： 心电图：窦性心率，T波改变（T波低平），心电轴左偏。 头CT：双侧基底节区、双侧放射冠见多发点片状低密度，边缘 模糊，脑室系统无扩张，沟裂、脑池系统未见加深增宽，中 心结构无移位。 肌电图：右胫前肌、伸趾短肌自主收缩无运动单位电位，右上 肢肌肉及运动神经传导速度、感觉神经传导速度未见异常。 心脏超声：主动脉硬化、高血压改变。 肝胆脾胰超声：未见明显异常。 颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成。 胸片：1.主动脉硬化。2.双肺未见异常。 头颈部CTA：1.右侧大脑前动脉纤细 2.左侧大脑中动脉M2、M3 段狭窄 3.左侧放射冠梗塞 4.右侧无名动脉起始部轻微狭窄 5.左侧锁骨下动脉轻微狭窄。
病例分析
患者：男，58岁，已婚。在院时间：2013年8月22日-9月2日 主诉：右侧肢体活动不灵26小时。 现病史：患者于2013-08-21下午2-3点钟无明显诱因出现右侧 肢体活动不灵，主要表现为无力感，未在意，8-22患者右 侧肢体活动不灵症状持续加重，表现为右腿走路拖拽感， 逐到我院门诊就诊，查头CT示：双侧基底节区、双侧放射 冠见多发点片状低密度，边缘模糊，脑室系统无扩张，沟 裂、脑池系统未见加深增宽，中心结构无移位。现为进一 步诊治以“脑梗死”收入院。病来无意识不清，无抽搐及 视物旋转。 个人史：无吸烟饮酒史。 既往史： 糖尿病病史5年，口服“降糖丸”治疗空腹血糖在8mmol/L 左右，餐后血糖在16mmol/L左右。 高血压病病史20年，最高达160/110mmHg，平素不规则口 服“稳压胶囊”降压治疗，血压控制在140/90mmHg左右。
表现时应减量
2.脑梗死后血压的控制
脑血管病合并高血压的处理原则
既要有效和持久地降低血压， 又不至于影响重要器官的血流量。
2.脑梗死后血压的控制
1 脑梗死
2 出血性
脑梗死
早期 病历中患者的血压未出现> 180/110mmHg ，一直未使用降压药物。
一旦发生出血脑梗应使收缩压≤180/105mmHg 可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化
辅助检查
1.专科检查：T：35.8℃，P: 72 次/分，R:20次/分， BP:130/80mmHg。 2.生化指标： 尿常规：尿葡萄糖 +4；细菌 3333.6/μ l↑ 细菌(高倍视野) 600.05HPF↑ 血脂+α -羟丁酸+心梗三联：血清甘油三酯测定2.61mmol/L ↑ 血清肌蛋白＜21ng/ml↓ 糖化血红蛋白：8.90 ↑ HIV、梅毒、乙肝、丙肝均为阴性 凝血五项、血常规、粪便常规、肝功+蛋白、血气分析：正常 3. 相关评分： NIHSS:4 分 ；MMSE:26 分 ； GCS: 15 分；吞咽功 能：正常。
收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间 可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化 血压>220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗
3 溶栓治疗
前后
血压>180/105mmHg，则应及时降血压治疗 微输液泵静注硝普钠1～3μg/kg/min。或卡维地洛、硝酸甘油等
4.脑梗死恢复期
按高血压病的常规治疗要求口服病前所用的降血压药 或重新调整降压药物
3.脑梗死后血糖的控制
总原则：
（1）急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增 高者应进行监测。 （2）急性卒中患者有血糖增高超过11.1mmol/L 时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在 8.3mmol/L以下。 （3）急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。 （10%～20%的葡萄糖口服或注射纠正 ）
奥拉西坦注射液 依卡倍特钠颗粒 丁苯酞软胶囊
30mg 静脉输液 1/日
3g 静脉输液 1/日 1g 口服 2/日 早餐后、就寝前 0.2g 口服 3/日 免疫三氧血回输
监护要点
• 1.溶栓方案or非溶栓方案 • 2.脑梗死后血压的控制
• 3.脑梗死后血糖的控制
• 4.免疫三氧回输治疗
1.治疗方案的选择——溶栓治疗原则
入院诊断
急性脑梗死
高血压3期
糖尿病2型
初始治疗方案
用药目的
调脂、稳定斑块 抗凝 促进侧枝循环
药物
阿托伐他汀钙片 阿加曲班注射液 尤瑞克林粉针
用法用量
60mg 口服 1/晚 60mg 静脉泵注入 0.15pna 静脉输液 1/日
清除自由基
营养脑神经 保护胃黏膜 保护线粒体 改善脑组织供氧
依达拉奉注射液
汇报人： 谭尧月 2014-4-10
主要内容
一
二 三
疾病介绍
病例分析 小结
疾病介绍
• 脑梗死：又称缺血性脑卒中，占全部卒Βιβλιοθήκη Baidu的70 ％～80％,是指各种原因所致脑部血液供应障碍， 导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经 功能缺损症状。
脑梗死处理流程
--急性脑梗死诊疗规范
常见并发症
• 1.防治脑水肿及脑疝 • 2.控制血压、血糖在适当水平 • 3.控制感染如肺部感染、泌尿系感染、发热 • 4.防治褥疮及下肢深静脉血体形成、水电解质紊乱等 • 5.防治焦虑及抑郁
超过时间窗
6h以内
•不宜溶栓
•动脉内溶栓治疗
无溶栓指征！！！
3-6h
选择非溶栓方案。 •静脉尿激酶溶栓治疗
3h内
静脉溶栓治疗
首选rtPA，无条件采用rtPA时， 可用尿激酶替代
基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽
1.治疗方案的选择
• 非溶栓治疗的主要原则：
• 1）内科一般支持治疗，是治疗的基础。 处理原则：尽量保持患者生命体征正常。尽量保持患者内环 境的稳定。保证机体正常的营养与热量供应，防止负氮平衡。 积极治疗、控制原发病及基础病。 • 2）针对性治疗，分型是治疗的关键。 腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善脑循环。 大、中梗塞应积极抗脑水肿降颅内压，防止脑疝形成。 分水岭性脑梗塞应扩容，纠正血流动力紊乱，改善脑灌注。
1.治疗方案的选择
改善循环 尤瑞克林：尿液提取糖蛋白，组织型激肽原酶刺激激肽原释 放激肽，从而扩张血管、改善血供 疏血通：水蛭：水蛭素，凝血酶抑制物 地龙：蚓激酶，降低纤维蛋白原 餐前服用， 脑保护 餐后服用影响药物吸收 依达拉奉：抗氧化剂和自由基清除剂 丁苯酞：芹菜种子提取物（正丁基苯酞） 抑制花生四烯酸、改善线粒体结构与功能 奥拉西坦：脑损伤及其引起的神经功能缺损、记忆及智能障 碍的治疗 精神兴奋、睡眠异常