早期胃癌内镜下非治愈性切除的分析和建议要点

［３３］ Ｌｅｕｆｋｅｎｓ ＡＭ， ＤｅＭａｒｃｏ ＤＣ， Ｒａｓｔｏｇｉ Ａ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａ ｒｅｔｒｏ⁃ ｇｒａｄｅ⁃ｖｉｅｗｉｎｇ ｄｅｖｉｃｅ ｏｎ ａｄｅｎｏｍａ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｄｕｒｉｎｇ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏ⁃ （３） ：４８０⁃４８９． ＤＯＩ： １０������ １０１６ ／ ｊ．ｇｉｅ．２０１０������ ０９������ ００４． ｐｙ： ｔｈｅ ＴＥＲＲＡＣＥ ｓｔｕｄｙ ［ Ｊ ］ ． Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ， ２０１１， ７３ ［３４］ Ｓｉｅｒｓｅｍａ ＰＤ， Ｒａｓｔｏｇｉ Ａ， Ｌｅｕｆｋｅｎｓ ＡＭ， ｅｔ ａｌ． Ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ⁃
后病理提示水平切缘和垂直切缘阴性。 治愈性切除指满足 ＥＧＣ 的完全切除标准， 并且术后综合判断无淋巴结Fra Baidu bibliotek移风 险 ［６］ 。 根据日本胃癌治疗指南， 对于绝对适应证要求满足 完整切除、肿瘤直径≤２ ｃｍ， 分化型癌， 深度为 ｐＴ１ａ， 水平及
中华消化内镜杂志 ２０１６ 年 ７ 月第 ３３ 卷第 ７ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｄｉｇ Ｅｎｄｏｓｃ，Ｊｕｌｙ ２０１６，Ｖｏｌ． ３３，Ｎｏ．７
依据日本胃癌治疗指南 （ ２０１０ 年 ） ， 对于淋巴结转移可
非治愈性切除。 随着内镜微创治疗技术的发展及广泛应用，
基金项目：国家科技支撑计划（２０１３ＢＡＩ０１Ｂ０２）
瘤医院内镜科
作者单位：１０００２１ 北京，北京协和医学院中国医学科学院肿 通信作者：王贵齐，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｇｕｉｑ＠ １２６．ｃｏｍ
［７］
而 Ｂ、Ｃ、Ｄ 组分别为 ２１������ ４％、７３������ ３％ 和 １００������ ０％； 并且 Ａ 组未 追加外科手术的患者随访中无肿瘤复发，内镜治疗后癌细胞 残存率为 ５������ ８％，无淋巴结转移， 而在 Ｂ、Ｃ、Ｄ 组内镜治疗后 癌细胞的残存率分别为 ７������ １％、１３������ ３％ 和 ４０������ ０％，淋巴结转移 对于黏膜层癌合并水平切缘阳性患者 （ Ａ 组 ） ， 癌细胞残存 对于癌细胞浸润黏膜下层及垂直切缘阳性的患者，癌细胞残 Ｌｅｅ 等 ［１６］ 对 ２８ 例内镜非治愈性切除并且追加外科根治术的 患者进行了分析，单纯水平切缘以及单纯垂直切缘阳性术后 癌细胞残存率分别为 ２５������ ０％ 和 ３３������ ３％，垂直切缘合并水平切 缘阳性术后癌细胞残存率为 ６６������ ７％，推荐水平切缘阳性患者 术后密切随访，而建议合并垂直切缘阳性患者追加进一步外 科手术。 对于单纯水平切缘阳性的非治愈性切除可以密切观察 率分别为 １４������ ３％、６������ ７％ 和 １０������ ０％。 由此，Ｎａｇａｎｏ 等 ［１５］ 提出， 率以及淋巴结转移率较低， 可密切随访或者再次内镜治疗； 存率以及淋巴结转移率明 显 升 高， 必 须 追 加 外 科 根 治 术。
关性分析 ［ Ｊ］ ． 国际消化病杂志，２０１３，３３（ ６） ：４２６⁃４２８． ＤＯＩ： （ 收稿日期：２０１５⁃１２⁃２８）
（ 本文编辑：周昊）
早期胃癌内镜下非治愈性切除的分析和建议
刘晓 王贵齐
早期胃癌（ ｅａｒｌｙ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ， ＥＧＣ） 定义为肿瘤的浸润 局限于黏膜层或黏膜下层， 不论病灶大小及有无淋巴结转 年生存率可达 ９０％ 以上
１０������ １０１６ ／ ｊ．ｇｉｅ．２０１３������ ０９������ ００４．
Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌ， ２０１４， １５ （ ３ ） ： ３５３⁃３６０． ＤＯＩ： １０������ １０１６ ／ Ｓ１４７０⁃ ［３８］ 吴进峰， 刘锦涛， 范东俊， 等． 结直肠息肉漏诊的多因素相 １０������ ３９６９ ／ ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃５３４Ｘ．２０１３������ ０６������ ０２１．
［８⁃９］
非治愈性切除的情况主要包括 ２ 个方面：（ １） 非完全切
的结论也出现在 ２０１０ 年日本胃癌治疗指南中 ［５］ ， 但亦有研 究对此提出质疑。 Ｋｉｍ 等 ［１７］ 对 ５５ 例术后病理证实为水平 切缘阳性的患者进行了长达 ２３ 个月的随访，发现其中 ２０ 例 （３６������ ４％） 出现局部复发，指出病变局部复发率与病变大小以 及水平切缘阳性的长度存在相关性， 水平切缘阳性长度 ＞ ６ ｍｍ是病变局部复发的独立危险因素。
ｖｉｅｗ ａｎｄ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｖｉｅｗ ［ Ｊ］ ． Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２００７， １０２ ［２９］ Ｄｅｅｎａｄａｙａｌｕ ＶＰ， Ｃｈａｄａｌａｗａｄａ Ｖ， Ｒｅｘ ＤＫ． １７０ ｄｅｇｒｅｅｓ ｗｉｄｅ⁃ ａｎｇｌｅ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｅ： ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ａｎｄ ｍｉｓｓ ｒａｔｅｓ［ Ｊ］ ． Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２００４， ９９ （ １１ ） ： ２１３８⁃２１４２． ＤＯＩ： １０������ １１１１ ／ ｊ． （１１） ：２５２９⁃２５３５． ＤＯＩ： １０������ １１１１ ／ ｊ．１５７２⁃０２４１������ ２００７������ ０１４２９．ｘ．
２００８，６（１） ：１０９⁃１１４． ＤＯＩ： １０������ １０１６ ／ ｊ．ｃｇｈ．２００７������ １０������ ００９．
ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ［ Ｊ ］ ． Ｃｌｉｎ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔｏｌ，
［３６］ Ｒｏｎ⁃Ｔａｌ ＦＯ， Ｇｒａｌｎｅｋ ＩＭ， Ｅｉｓｅｎ ＧＭ， ｅｔ ａｌ． Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｈｅｍｏｓｔａ⁃
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垂直切缘阴性，并且无淋巴及血管浸润。 对于相对适应证则 要求满足以下四者中之一：（ １） 超过 ２ ｃｍ 的无溃疡分化型 ｐＴ１ａ；（２）３ ｃｍ 以内的溃疡型分化型 ｐＴ１ａ；（ ３） ２ ｃｍ 以内的 无溃疡 未 分 化 型 ｐＴ１ａ； （ ４） ３ ｃｍ 以 下 的 分 化 型 且 深 度 为 ｐＴ１ｂ⁃ＳＭ１（ 浸润黏膜肌层 ＜５００ μｍ） ，并且水平及垂直切缘阴 性，无淋巴及血管浸润。 不符合以上 ４ 条中任何一条情况的 即非治愈性切除 ［５］ 。 ＥＧＣ 的治愈性切除毫无疑问是内镜下 治疗所要达到的最终目标，其中关键是需要临床医师对内镜 经内镜下治疗后未达到治愈性切除的标准，这些病例处理措 施则有待进一步的分析讨论。 Ｃｈｏ 等
治疗的适应证有充分的把握。 然而术后病理证实，部分 ＥＧＣ
疗效的相关文献， 发现整块切除率在 ９２％ ～ ９７％， 治愈性切 除率约在 ７３������ ６％。 可见非治愈性切除在术后病理评估中仍 占有一定的比例。 二、ＥＧＣ 内镜下非治愈性切除分析
分析了近年来东西方国家关于 ＥＳＤ 治疗 ＥＧＣ
除，包括非整块切除和 （ 或 ） 切缘阳性；（ ２） 存在引起淋巴结 脉管浸润、肿瘤分化程度较差等 （ 一） 非完全切除
ＤＯＩ：１０．３７６０ ／ ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７⁃５２３２．２０１６．０７．０２２
。 但是与传统外科手术相比， 内
能性极低的 ＥＧＣ，ＥＳＤ 的绝对指征为直径 ≤２ ｃｍ、 不合并溃 疡的分化程度较好的黏膜 层 癌。 同 时 该 指 南 中 也 给 出 了 ＥＳＤ 治疗 ＥＧＣ 的相对适应证，包括：（１） 分化型黏膜层癌，若 表面未形成溃疡， 则病变大小可 ＞ ２ ｃｍ；（ ２） 分化型黏膜层 癌，若表面已形成溃疡，则病变直径 ≤３ ｃｍ；（ ３） 未分化型黏 膜层癌，表面未形成溃疡，且病变直径 ≤２ ｃｍ；（ ４） 分化型且 侵及黏膜下层时，侵及深度不超过 ５００ μｍ ［５］ 。 ＥＧＣ 内镜下完全切除是指满足病变整块切除， 并且术
［３０］ Ｆａｔｉｍａ Ｈ， Ｒｅｘ ＤＫ， Ｒｏｔｈｓｔｅｉｎ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ｃｅｃａｌ ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ ａｎｄ ｗｉｔｈ⁃
１５７２⁃０２４１������ ２００４������ ４０４３０．ｘ．
［３５］ Ｒｕｂｉｎ Ｍ， Ｂｏｓｅ ＫＰ， Ｋｉｍ ＳＨ． Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｄｅｐｌｏｙｍｅｎｔ ａｎｄ ｕｓｅ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｅ［ Ｊ］ ． Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ，２０１４，７９：ＡＢ４６６．
［３７］ Ｇｒａｌｎｅｋ ＩＭ， Ｓｉｅｒｓｅｍａ ＰＤ， Ｈａｌｐｅｒｎ Ｚ， ｅｔ ａｌ． Ｓｔａｎｄａｒｄ ｆｏｒｗａｒｄ⁃ ｖｉｅｗｉｎｇ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ ｖｅｒｓｕｓ ｆｕｌｌ⁃ｓｐｅｃｔｒｕｍ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ： ａｎ ｉｎｔｅｒｎａ⁃ ｔｉｏｎａｌ， ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ， ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ， ｔａｎｄｅｍ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ ｔｒｉａｌ ［ Ｊ］ ． ２０４５（１４）７００２０⁃８．
Ｔｈｉｒｄ Ｅｙｅ Ｐａｎｏｒａｍｉｃ ａ ｎｏｖｅｌ ｓｉｄｅ ｖｉｅｗｉｎｇ ｖｉｄｅｏ ＣＡＰ ｆｉｔｔｅｄ ｏｎ ａ
ｄｒａｗａｌ ｔｉｍｅｓ ｗｉｔｈ ｗｉｄｅ⁃ａｎｇｌｅ ｖｅｒｓｕｓ ｓｔａｎｄａｒｄ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｅｓ： ａ
［３１］ Ｕｒａｏｋａ Ｔ， Ｔａｎａｋａ Ｓ， Ｍａｔｓｕｍｏｔｏ Ｔ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｎｏｖｅｌ ｅｘｔｒａ⁃ｗｉｄｅ⁃ａｎ⁃
ｇｌｅ⁃ｖｉｅｗ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｅ： ａ ｓｉｍｕｌａｔｅｄ ｐｉｌｏｔ ｓｔｕｄｙ ｕｓｉｎｇ ａｎａｔｏｍｉｃ ４８３． ＤＯＩ： １０������ １０１６ ／ ｊ．ｇｉｅ．２０１２������ ０８������ ０３７．
ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｍｏｄｅｌｓ ［ Ｊ］ ． Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ， ２０１３，７７ （ ３） ： ４８０⁃ ［３２］ Ｕｒａｏｋａ Ｔ， Ｔａｎａｋａ Ｓ， Ｏｋａ Ｓ， ｅｔ ａｌ． Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ａ ｎｏｖｅｌ ｃｏｌｏｎｏ⁃ ｓｃｏｐｅ ｗｉｔｈ ｅｘｔｒａ⁃ｗｉｄｅ ａｎｇｌｅ ｏｆ ｖｉｅｗ： ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ［ Ｊ ］ ． Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ， ２０１５， ４７ （ ５ ） ： ４４４⁃４４８． ００３４⁃１３９０８７０． ＤＯＩ： １０������ １０５５ ／ ｓ⁃
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中华消化内镜杂志 ２０１６ 年 ７ 月第 ３３ 卷第 ７ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｄｉｇ Ｅｎｄｏｓｃ，Ｊｕｌｙ ２０１６，Ｖｏｌ． ３３，Ｎｏ．７ ｖｉｅｗｉｎｇ ｄｅｖｉｃｅ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ａｄｅｎｏｍａ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｉｎ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｉｅｓ ｆｏｒ ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ ｖ１８．ｉ２６������ ３４００． Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２０１２， １８ （ ２６ ） ： ３４００⁃３４０８． ＤＯＩ： １０������ ３７４８ ／ ｗｊｇ． ａｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｗｏｒｋｕｐ ［ Ｊ ］ ． Ｗｏｒｌｄ Ｊ
［１］
缺乏对非治愈性切除情况的分析，其进一步治疗策略存在争 议。 为此，我们根据国内外现有的研究结果， 对非治愈性切 除的病变特点以及进一步的治疗方案和预后情况进行了阐 述，希望能为 ＥＧＣ 内镜下非治愈性切除的进一步治疗策略 的制订提供有益参考。 一、ＥＧＣ 内镜下治疗的相关概念
移。 此种类型的胃癌预后较好，无论内镜或外科手术治疗，５ 镜下治疗 ＥＧＣ 具有创伤小、 费用低、 并发症少、 恢复快且术 后患者生存质量高等优势， 目前已经成为 ＥＧＣ 的首选治疗 方法。 然而 ＥＧＣ 的内镜下治疗要取得与外科手术一样的治 疗效果，其前提是早期病变须一次完全切除， 并且病变无淋 巴结转移风险，即达到治愈性切除的标准 ［２⁃４］ 。 在临床实践 中，如果 ＥＧＣ 患者选择了内镜下治疗， 但是通过对切除后病 变规范化的病理评价达不到治愈性切除的标准，我们称之为 临床中遇到的非治愈性切除的病例越来越多见，但目前国内
ｓｉｓ ｉｓ ｒａｒｅｌｙ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｈｅｍａｔｏｃｈｅｚｉａ： ａ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ⁃ｂａｓｅｄ ｓｔｕｄｙ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ Ｄａｔａｂａｓｅ［ Ｊ］ ． Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ， ２０１４，７９（２） ：３１７⁃３２５． ＤＯＩ：