早期胃癌的内镜诊断与治疗

早期胃癌的内镜诊断与治疗
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1 背景
2 概念
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早期胃癌的内镜诊断
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早期胃癌的内镜治疗
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我国每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例， 新发和死亡均占世界胃癌病例的40%。
进展期胃癌5年生存率低于30%。
大部分早期胃癌内镜治疗后5年生存率超过90%。
我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本 （70%）和韩国（50%）。
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概念
上皮内瘤变
是一种形态学上以细胞学和结构学异常，遗传学 上以基因克隆性改变，生物学行为上以易进展为 具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的癌前病 变。
低级别上皮内瘤变（Low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）：轻度和中度异型增生。
高级别上皮内瘤变（High grade intraepithelial neoplasia，HGIN ）：重度异型增生和原位癌。
贫血、隆起糜烂胃炎。可能转变成胃癌的病理学改
变的癌前病变：肠上皮化生、不典型增生等加强随 访检查
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早期胃癌的筛查方法
血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）：
血清PG阴性，HP阴性可不行内镜检查 血清PG阴性，HP阳性，至少每3年胃镜检查 PG阳性，HP阳性至少每2年胃镜检查 PG阳性，HP阴性每1年胃镜检查
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内镜下良恶性溃疡鉴别要点
溃疡底 溃疡边缘 溃疡边界
良性
均一白苔， 底平且低于粘膜面
恶性
多覆污苔，不平 出血，凝血块附着 高于粘膜面
平滑
不整 易出血
炎性水肿，软 周堤低
侵润性隆起，硬 凹凸不平
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色素内镜
也称化学染色内镜，系指通过各种途径（口服、 直接喷洒、注射）将色素（染料）导入内镜下 要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更 加明显，从而有助于病变的辨认及目的性活检。 该法于1966年由日本学者Yamakawa倡立，至 90年代后，在染料的选择、显色的生物学基础、 临床应用价值等方面都取得了长足的进步。
HP+++
1年后sm胃腺癌
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病例2
病例3
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早期胃癌内镜下黏膜特征
发红
苍白
糜烂、出血、颗粒、结节
血管走形紊乱、消失
异常肿瘤血管形成
腺管开口紊乱
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普通胃镜
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良恶性溃疡内镜下粘膜改变区别
指状 杵状 笔尖样变细 笔尖样变细 虫蚀样
同时性复发：术后12个月内发现新的病灶。
异时性复发：术后超过12个月发现新的病灶。
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➢ 年龄
胃癌的高危人群
➢ 不良的饮食习惯和饮食质量（高盐、霉变食物）
➢ 肿瘤家族史
➢ 精神创伤史、性格
➢ 临床症状
➢ 有转化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、 胃息肉、胃溃疡、残胃、胃黏膜巨大皱襞症、恶性
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碘染色
正常食管粘膜被染成棕褐色。 糖原细胞呈深棕色（即过染）。 糖原被消耗的异型细胞呈不同程度的黄色、甚至不染
色。
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正常胃黏膜
靛胭脂染色
小区清晰可见，胃底腺黏膜小区呈现为：规则、 厚、有光泽、淡红色。幽门腺黏膜小区呈现为： 不规则、薄、暗淡黄色。
异常胃黏膜
促胃液素-17（gastrin-17）：
胃窦萎缩↓ 仅限于胃体的萎缩性胃炎↑
上消化道钡餐
已逐步被内镜取代
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内镜诊断
普通胃镜 染色内镜（包括化学染色和电子染色） 放大内镜 激光共聚焦显微内镜 荧光内镜 超声内镜
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病例1 病理：重度浅表性炎
伴中度肠化、中度不典型增生
智能电子分光技术（Fuji intelligent chromoendoscopy， FICE）：利用3种不同波长的光谱组合成多达50种设 置，从而获得不同黏膜病变的最佳图像。
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概念
早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃 癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。
微小胃癌：病灶最大径≤5mm的早期胃癌。 小胃癌：病灶最大径>5~10mm的早期胃癌。
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概念
胃癌前状态
癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃 癌的危险性，为临床概念，如：慢性萎缩性胃炎、 胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病（肥厚 性胃炎） 、恶性贫血等。
癌前病变：已证实与胃癌发生密切相关的病理变 化，即异型增生（上皮内瘤变），为病理学概念。
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概念
胃黏膜的肠化生与胃癌之间有密切关系，但肠化 生是否为癌前病变，尚未得到直接证据。
支持：许多胃癌，特别是早期胃癌，常看到癌灶 出现在肠化生区内，也看到肠化生移行于胃癌的 形态变化；肠型胃癌形态上保存肠上皮化生细胞 的残迹；酶的分布有类似改变；肠化生与胃癌 （肠型胃癌）的好发部位一致，胃窦小弯侧；肠 化生与肠型胃癌较多发生在胃癌高发区，多见于 男性及高龄患者。
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概念
整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块 标本。
完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均无肿 瘤细胞浸润。
治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险。
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局部复发：术后6个月以上原切除部位及周概围1念cm
内发现肿瘤病灶。
残留：术后6个月内原切除部位及周围1cm内发现 肿瘤病灶
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概念
肠上皮化生分型：完全型小肠型化生、完全型大 肠型化生、不完全型小肠型化生、不完全型大肠 型化生（与癌的关系密切）
分级：轻、中、重（化生的腺体占黏膜腺体的确 1/3以内为轻度，1/3~2/3者为中度，2/3以上者为重 度。
不完全大肠型肠化可能是一种癌前病变，需作进 一步研究。
染色剂将出现异常沉积，使得该部位染色加重， 着色区呈现不均匀变化(即阳性所见)，病变区域 与周围正常组织境界明显。
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电子染色内镜
内镜窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI）： 利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的 宽带光谱，仅留下窄带光谱，使血管及细微结构更加 突出。