最新肾移植手术的麻醉处理课件

Main points
1.保证移植肾的血液灌流
❖肾功能不全的病人多伴有 高血压，术中既要控制高 血压，又要避免低血压。
Main points
2.血钾升高的常见原因
❖1.肌松药琥珀胆碱引起血钾升高； ❖2.供肾灌注液进入循环； ❖3.大量库血输注； ❖4.通气不足诱发酸血症时使细胞内
钾外移。
Main points
2.血钾升高的处理
❖髓袢利尿剂 ❖碳酸氢钠 ❖氯化钙 ❖葡萄糖酸钙 ❖葡萄糖与普通胰岛
素输注 ❖适当过度通气
Main points
❖3、注意尿量
❖移植肾循环建立后， 应重新记录尿量， 如尿量偏少或无尿 可静注呋塞米、甘 露醇。
❖术中需监测CVP， 失血过多时应输新 鲜血。
Main points
4、配合手术步骤用药
4.局麻药 ❖利多卡因 ❖布比卡因 ❖罗哌卡因
Pain-killer
5.术后镇痛药
❖芬太尼 ❖哌替啶 ❖强痛定 ❖曲马多 ❖吗啡 ❖连续硬膜外镇痛PCEA ❖自控镇痛泵PCA
Anaesthesia methodological choice
❖（二）麻醉方法的选择 ❖原则：以保证无痛，肌松弛，术中经过
❖1.充分透析 ❖2.纠正严重贫血 ❖3.控制高血压和改善心功能 ❖4.控制感染 ❖5.禁食 ❖6.麻醉前用药 ❖7.护理注意事项
Anaesthesia management principles
三、麻醉处理原则
❖（一）麻醉药选择 ❖有三个原则： ❖①.药物的代谢和排泄不在
肾或主要不依赖肾； ❖②.无肾毒性； ❖③.药物作用时间短。
❖临床开展最为广泛的是肾脏和肝脏。
肝肾移植
肾移植
肝移植
肝脏和肾脏
器官移植
Anaesthesia management of kidney transplant
第一节 肾移植手术的麻醉处理
❖一、肾移植病人的病理生理特点 ❖(一)水电解质与酸碱平衡紊乱 ❖(二)循环变化 ❖(三)血液系统变化 ❖(四)其他变化
平稳及无并发症为原则。 ❖全麻 ❖连续硬膜外麻醉
全身麻醉
硬膜外麻醉
Anaesthesia methodological choice
全身麻醉
❖1.优点：能保持呼吸道 通畅，供氧充分，能满 足各种手术条件，麻醉 效果确切，比较安全。
❖2.缺点：麻醉用药种类 较多，对机体生理干扰 相对较大。
Anaesthesia methodological choice
尿毒症性贫血
血红蛋白 60-90g/L
血细胞比容 20%-25%
贫血
心排出量 增加
心率增快 每搏量增加
Patho-physiological characteristic
❖2.慢性肾功能衰竭病人多有凝血 障碍，出血时间延长。
❖主要原因是： ❖①.尿毒症使凝血功能发生障碍； ❖②.透析时所用肝素的影响； ❖③.肝病使凝血因子合成减少。
Intravenous anesthetic
1.静脉麻醉药
❖异丙酚 ❖依托咪酯 ❖芬太尼 ❖舒芬太尼 ❖瑞芬太尼
Inhalation anesthetic
2.吸入麻醉药
❖异氟醚 ❖安氟醚 ❖氧化亚氮
Muscle relaxant
3.肌松药
❖罗库溴铵 ❖维库溴铵 ❖阿曲库铵 ❖琥珀胆碱
local anesthetic
二、麻醉前准备－麻醉前评估
❖全面了解病史、检查结果、各项肾功能 化验数据以及全身各器官的功能状态， 认真估计对手术的耐受性，客观评定 ASA分级并参与手术前讨论。
❖1.肾功能衰竭引起的病理生理变化的纠 正情况。
❖2.重要器官并存疾病。 ❖3.免疫抑制状态与感染。
Preanesthetic preparation
❖3.潜在性充血性心力衰竭及肺 水肿。
❖4.常有心律失常。
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－（三）血液系统
❖1.贫血是常见的并发症。 ❖主要原因： ❖①.骨髓受抑制及红细胞生成素减少； ❖②.易溶解的畸形红细胞增多； ❖③.出血倾向增多。
Patho-physiological characteristic
慢
门 要 食管-胃底静脉曲张
性
脉
肝 病
高 压
表
出血
现
腹水
Preanesthetic preparation
二、麻醉前准备
❖1、麻醉前评估 ❖2、麻醉前准备
Preanesthetic preparation
（一）麻醉前评估
❖1、一般情况 ❖2、肝脏和胆道系统 ❖3、心血管系统 ❖4、呼吸系统 ❖5、肾功能 ❖6、血液系统 ❖7、胃肠功能
❖5. 免疫抑制药的使用 常规应用 “免疫三联”：环抱菌素A(CSA）、 硫唑嘌呤（Aza）及甲基泼尼松龙 （Mp）。
Transplantation of liver第
二节 肝移植术的麻醉处理
❖一、肝移植病人的病理生理特点 ❖二、麻醉前准备 ❖三、麻醉处理原则 ❖四、术中监测 ❖五、术后监测及管理
❖血氨、硫醇、抑制性递质、短链脂肪 酸增加致肝性脑病。
❖葡萄糖、水、电解质代谢紊乱、缺氧 可干扰脑的能量代谢加重脑病。
❖约有80%的爆发性肝功能衰竭患者出 现颅内压升高，形成脑疝。
Patho-physiological characteristic
（二）心血管系统
慢性肝病
高动力循环状态 体循环血管阻力降低
❖2、麻醉前用药
❖抗胆碱药 ❖镇静安定药
Anesthesia management principles
2、连续硬膜外麻醉
❖1.优点：硬膜外麻醉对全身影响较少， 肌松弛良好，避免了肌松药的副作用 和气管插管可能引起的肺部感染。若 阻滞平面较低，则对呼吸和心血管抑 制也较轻。
❖2.不足之处：不能确保麻醉效果，遇 病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉处理 较为被动。
Anaesthesia methodological choice
❖1.加强抗感染治疗。 ❖2.加强各项监测，及时诊断和防
治排斥反应。
❖3.积极进行术后镇痛，以减少并 发症，促进早日康复。
Post-operator therapy
❖4.尽快恢复移植肾的功能 术后 48h应持续应用多巴胺2-3μg／ （kg·min)静滴。移植肾早期如 仍无功能，应及时施行透析治疗。
Preanesthetic preparation
❖1、麻醉前治疗 ❖肝移植病人术前应适当补充营养，
改善贫血和低蛋白血症，纠正酸 血症，补充肝原性凝血因子及抗 生素治疗。 ❖术前3日起口服硫唑嘌呤200mg/d, 手术当天给环磷酰胺200mg和甲基 泼尼松龙200mg静滴。
Preanesthetic preparation
（四）凝血功能
凝血因子合成减少
肝 功 能 不 良
凝血蛋白合成异常 维生素缺乏
纤维蛋白溶解活性增强
凝 血 功 能 障 碍
弥散性血管内凝血
Renal function
急性 肾功能 衰竭
（五）肾功能
功能性 衰竭50%
低钠尿、低渗尿 肾细胞学正常
急性肾小管 坏死50%
利尿剂使用不当
高钠尿、等渗尿 肾小管坏死
Monitor
呼气末二氧化碳分压
Post-operator monitor and therapy
五、术后监测治疗
❖（一）术后监测指标 ❖1.体温、脉搏、血压、呼吸 ❖2.液体出入量及体重 ❖3.血常规、尿常规、肾功能及血生
化测定 ❖4.B超监测
Post-operator therapy
（二）术后治疗
Outline
❖同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭 的最终治疗手段。
❖随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫 抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技 术的不断改进和围手术期管理能力的加强， 器官移植在临床上的开展日益广泛。
❖手术范围涉及心、肺、肝、脾、胰腺及大血 管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻 醉已经成为临床麻醉工作的重要组成部分。
低
呕吐
钠 血
低血压
腹泻
症
透析治疗
高
不及时
钠
血
高血压
钠摄入过多
症
Acidosis
4.酸中毒
尿毒症
肾脏泌氢 功能障碍
代谢性 酸中毒
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－（二）循环变化
❖1.大约有10-15%慢性肾衰病人 合并有高血压病。
❖2.大约1/3的尿毒症患者可并发 心包炎和心肌炎。
胃肠道出血
肝肾综合征
Metabolism
（六）代谢
❖急性爆发性肝功能 ❖肝源性低血糖
衰竭常出现代谢紊 ❖肝性脑病
乱 ❖低钠血症
❖呼吸性碱中毒
❖水潴留
❖代谢性酸中毒
❖低钾血症
❖低钙血症
❖低镁血症
慢性肝病
低血容量
低钾血症
低钠血症 低镁血症
高钾血症 代谢性酸中毒
氮质血症
代谢性碱中毒
（七）其他
主
侧支静脉形成
第三十二章 常见器官移植手术的麻醉
Common organ transplantation anesthesia
Anesthesia Department of Mudanjiang Medical
University
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本章主要内容
❖肾移植病人的病理生理特点 ❖麻醉前准备 ❖麻醉处理原则 ❖术后监测治疗 ❖原位肝移植术的麻醉处理
❖移植肾血管吻合开放前，依次给予： ❖甲基泼尼松龙6-8mg/kg静注 ❖呋塞米100mg缓慢静滴或40-60mg静注 ❖20％甘露醇100ml静滴 ❖环磷酰胺200mg静注 ❖多巴胺2-3μg/(kg·min)静滴
Monitor
四、术中监测
❖桡动脉直接测压 ❖中心静脉压 ❖体温 ❖心电图 ❖脉搏氧饱和度 ❖血气分析 ❖电解质测定 ❖呼气末二氧化碳分压
Patho-physiological characteristic
一、肝移植病人的病理生理特点
❖（一）神经系统 ❖（二）心血管系统 ❖（三）呼吸系统 ❖（四）凝血系统 ❖（五）肾功能 ❖（六）代谢 ❖（七）其他
Patho-physiological characteristic
（一）神经系统
❖急性肝功能衰竭最主要的问题在于神 经学损害。
Patho-physiological characteristic
病理生理特点－其他系统变化
❖1.胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、 腹泻、腹水及胃扩张胃排空时间延长。
❖2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的 变化易致并发感染。肺、尿道及切口等 是常见感染部位。
❖3、低蛋白血症和高血糖.
Preanesthetic preparation
急性爆发性肝功能 衰竭并肝性脑病
低血压
心律失常
Patho-physiological characteristic
（三）呼吸系统
肺毛细血管前 血管床舒张
弥散-灌注 障碍
低
气道过早闭合
通Biblioteka Baidu-灌注 比例失调
氧
大量的胸水
血
压缩肺组织
特发性肺动脉高压 腹水干扰
症
膈肌运动
Patho-physiological characteristic
（三）麻醉实施
❖1.穿刺点：多采用两点穿刺， 上点选择T11-12或T12-L1向头侧， L2-3或L3-4向尾侧。
❖2.麻醉平面：麻醉范围应覆盖 下腹部和盆腔，上达T10不宜超 过T8 ，下至S5。
Main points
（四）麻醉管理要点
❖1.保证移植肾的血液灌流 ❖2.监测血清钾 ❖3.注意尿量 ❖4.配合手术步骤用药
水
尿毒症晚期
中
毒
肾移植前 必须透析治疗
心力衰竭 肺水肿 脑水肿
Hyperkaliemia and hypopotassemia
2.高血钾和低血钾
慢性肾衰 晚期
肾小管泌钾
功能障碍
高
血
透析治疗不当
钾
厌食
低
血
大量利尿剂
钾
心律失常
Hyponatremia and Sodium
retention
频繁透析
3.低钠血症和钠潴留
Disturbance of water-electrolyte and acid-base balance
（一）水电解质与酸碱平衡紊乱 ❖1.水代谢障碍 ❖2.高血钾和低血钾 ❖3.低钠血症和钠潴留 ❖4.酸中毒
Disturbance of water-electrolyte 慢性肾衰 1.水代谢障碍
❖禁忌症： ❖凝血功能障碍 ❖严重贫血 ❖低血容量
硬膜外麻醉
❖肾衰竭未透析治 疗
❖急症肾移植术患 者
（三）麻醉实施
❖1.全身麻醉：一般选用静吸复合麻醉。 ❖1）麻醉诱导：首选异丙酚、芬太尼。 ❖2）全麻维持：一般多采用异氟烷、氧化亚
氮、芬太尼、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴 铵。 ❖机械通气宜轻度过度通气，保持二氧化碳分 压在32—35mmHg。 ❖术毕一般不用肌松药拮抗药，宜继续进行扶 助或控制呼吸，直至自主呼吸恢复。为防止 术后肺部感染，推荐尽早拔出气管导管。