子宫MRI诊断课件

病例1
2018-07-21 10:31 患者宋XX 女，26岁 因阴道不规则流血10余天 由门诊 于2018年07月21日 08时21分入院。
超声表现:子宫前位,大小约：54mm*47mm*40mm，边界规则，子宫前壁见14mm*9mm低回声区， 边界清，内膜厚约4mm。宫颈处见46mm*34mm低回声区，边界尚清，右侧卵巢：42mm*20mm， 左侧卵巢：47mm*17mm。CDFI:子宫中部后壁可见条状血流信号延伸至宫颈处低回声区。 诊断结果:宫颈处低回声（考虑带蒂粘膜下肌瘤可能），子宫小肌瘤
宫颈 T1WI表现为均匀一致的稍低信号，由于宫颈 粘液的缘故，可呈稍高信号。 高分辨T2WI可看到5层结构 最内层：高信号粘液 粘膜层：高信号，低于粘液信号 纤维基质：纤维间质，低信号。 肌层：中等信号。
宫颈管成年长2.5--3.0cm，宫颈与宫体的比例因 年龄而异，婴儿期为2:1，成年妇女为1:2，老人 为1:1，宫颈管粘膜为柱状上皮，宫颈阴道部为 磷状上皮，磷状上皮与柱状上皮交界处是宫颈癌 的好发部位。
2020/6/20
2020/6/20
2020/6/20
2020/6/20
2020/6/20
2020/6/20
2020/6/20
2020/6/20
病理回报：宫腔刮出物：宫腔梭形细胞肿瘤，考虑为子宫内膜间质肉瘤，核分裂象 高于10/10HPF,不除外高级别。因送检为诊刮标本，无法了解肌层有无浸润现象，建 议结合临床。待免疫组化标记进一步诊断。 病人已转院。
Ib： 未侵犯宫颈间质
II期： 侵犯宫颈间质
IIIb：阴道或宫旁受累
IIIa：累及浆膜层或附件
2020/6/20
IIIc：盆腔或主动脉旁淋巴结转移 IV：远处淋巴结转移
子宫壁间病变---子宫肌瘤，子宫腺肌症
2020/6/20
子宫肌瘤
示最常见的子宫肿瘤，35岁以上发病率20% 病例特点：平滑肌程螺旋状排列，有假包膜，多数哦呦变性。 分类 粘膜下 壁内 浆膜下 宫颈内
影像表现
T2WI 边界清楚锐利的低信号肿块 有时壁内或浆膜下平滑肌刘周围可见一高信号环，可能为扩张的淋巴管，静脉或水肿。 可出现或变性。 T1WI呈等信号 增强 呈不均匀强化，强化程度低于周围肌层。
多发子宫肌瘤伴 子宫腺肌症
多发子宫肌瘤
2020/6/20
多发子宫肌瘤
多发子宫肌瘤 女，38岁
2020/6/20
T1WI各层呈等信号
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
卵 泡 期， 月 经 第 7 天
育 龄 期 妇 女
分 泌 期， 月 经 第 26 天
绝 经 后 妇 女
子宫内膜随月经周期的变化而变化，随年龄变化而变化
子宫内膜青春期开始受卵巢激素的影响，其表面2/3能发生周期性变化称为功能层， 靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化，称为基底层。
宫腔镜检查报告单 指征:阴道不规则流血10余天 内镜所见：检查镜探查见阴道内见直径约4CM瘤体，无法暴露宫颈，先将瘤体分次摘除，宫颈逐 渐暴露，探查宫腔，宫腔形态尚可，子宫内膜充血，探查两侧输卵管开口可见；瘤蒂在宫体后壁 近宫颈内口处，以电切环切除瘤蒂。再次探查宫腔，视野开阔,宫无异常，术毕，标本送病检。 镜下诊断：黏膜下子宫肌瘤；子宫内膜炎
1、子宫内膜占位，考虑为子宫内膜癌（I期可能性大） 2、子宫浆膜下肌瘤可能，建议增强。 3、子宫颈小囊肿。 4、盆20腔20积/6液/2。0
同上病人
2020/6/20
子宫内膜癌，T2WI-fs矢状位，子宫内膜增厚， 边缘不规则，增厚的内膜后厨见溃疡，病变 与肌层分辨不清。
右侧盆壁见鼻孔淋巴结增大。 内膜癌III期
盆腔MR平扫示：子宫前位，体积稍增大，子宫前壁肌层内见大小约1.3×0.8cm稍长T2、等T1信 号；宫颈处见大小约2.4×3.1×2.9cm稍长T2、等T1信号，局部向前压迫宫颈口，似与子宫以蒂 相连接，其内信号欠均匀；双侧附件区未见明显异常信号；膀胱充盈可，壁厚度均匀；盆腔内未 见明显肿大淋巴结影，盆腔内见少许积液影。 1、子宫颈粘膜下肌瘤。 2、子宫前壁肌瘤。 3、宫腔少量积液。
先天性子宫畸形是反复自然流产及不孕的常见原因，不同的子宫畸形右不同的临 床表现及妊娠结局，需要采取采取不同的处理方法，因此准确地诊断子宫畸形的 类型有重要的临床意义。子宫畸形的分类及诊断标准：
I型 II型 III型 IV型 V型 VI型 VII型
幼稚子宫，子宫未发育或发育不全 单角或残角子宫 双子宫 双角子宫 纵膈子宫 弓状子宫（鞍型子宫） T型子宫
妇产科MR检查主要事项 病人检查前一定要特别了解：
1、是否怀孕，月经状况、周期 2、是否服用避孕药或其它激素类药物 3、有无手术史或放疗病史 4、是否带有节育环或其它金属植入物
MR检查技术 1、小FOV，薄层比较好， 2、T2WI抑脂序列对观察子宫内膜及子宫肌瘤比较好，但 常规T2WI不能少 3、DWI序列对观察盆腔淋巴结转移及骨骼转移效果好 4、增强扫描最好TIWI抑脂。 5、中等量尿液
2020/6/20
同上病人
2020/6/20
纵膈子宫
未降的睾丸
发育不全的子宫
两性畸形
子宫病变 一、子宫腔内病变 二、子宫壁间病变 三、子宫颈病变 四、子宫旁病变
2020/6/20
子宫腔内病变 1、子宫腔内病变的定位 2、常见的子宫腔内病变---内膜增生，内膜息肉、内膜癌
子宫腔内病变的定位： 1、如果病变表现为内膜局限或弥漫性增厚，而子宫结合带完整时，病变 来源于子宫内膜。 2、病变位于子宫腔，周围子宫肌层或一侧肌层受侵犯，可疑判断子宫内 膜病变侵犯肌层。 3、病变主要位于肌层，部分位于宫腔，则考虑肌层病变侵犯子宫腔。
子宫肉瘤具有明显的侵袭性，即使早期发现，仍预后不佳，5年生存率18-55%，术前 准确诊断及分型，有助于治疗方式的选择，影像学的主要作用是定性和术前分期。
2020/6/20
子宫内膜癌Ia2伴子宫多发肌瘤
52岁，不规则阴道流血，病理诊断子宫内膜腺癌 2015-12-8 李贵芹 盆腔MR平扫示：膀胱充盈欠佳，壁均匀、不厚，子宫增大，大小为6.5x8.5x8.8cm， 前、后壁似见局限性隆起，子宫内膜明显增厚，约2.6cm，且其内信号不均匀，见不 规则软组织信号影，未明显侵犯肌层及子宫颈部，宫颈见小囊性信号，长径约0.5cm； 双侧附件区未见明显异常，子宫直肠凹陷见片状长T2长T1液体信号；盆腔内未见明 显肿大淋巴结影，盆壁结构正常。
Fra Baidu bibliotek宫内膜增生
多见于青春期女性及更年期女性，绝经后子宫内膜在吴激素替代时＜=5mm，激素替 代＜=8mm，MR主要是T2WI子宫内膜弥漫性增厚，程高信号，边缘规则，增强后， 正常子宫内膜呈均匀一致强化，增厚的内膜呈斑片状、结节状强化，肌层内缘规整。
更年期以后的女性，由于雌激素分泌减少，会产生潮热、出汗、骨质疏松等症状， 临床长采取激素替代疗法，副作用是能引起足够内膜不典型增生，因此，诊断时注 意询问是否服用尼尔雌醇。
恶性间质肉瘤或平滑肌肉瘤
子宫肉瘤是起源于子宫间叶组织的各种恶性肿瘤的统称，子宫的间叶组织包括：平滑 肌，纤维细胞，内膜间质，血管，神经，淋巴等，每种间叶组织都可发生相应的恶性 肿瘤，大体可分为：1、平滑肌肉瘤 2、子宫内膜间质肉瘤 3、横纹肌肉瘤 4、癌 肉瘤、腺肉瘤 5、淋巴瘤等，相对常见的是平滑肌肉瘤和子宫内膜肉瘤。
磁共振成像在妇科应用价值
我院妇产科的同志进修现在比较热衷于磁共振的检查，我们科对妇产科的检查基本上是抵触的，抵 触的原因有以下几个方面：1、扫不好，图像质量总是满意的少，不满意的多。2、重扫的多，费时 费力，诊断医生不满意，该做的序列未做。3、诊断不好，见的少，经验不多，怕误诊、漏诊。技术 上要找出最佳的扫描条件，常规要扫哪些序列，怎样定位，根据病情要加扫哪些序列。诊断上大家 要加强学习，学习生理、病理，学习诊断，想诊断好，前提是要有好的图像。抵触、拒绝都不是办 法，因为临床有需求，不能埋怨临床，只能我们努力。我对这方面也不行，看书也记不住，但病人 来了怎么办？你们写好让我审核或是直接让我写，又不能推，有些诊断也是写的胆战心惊，模棱两 可！今天，我就结合病例就妇产科常见疾病和大家共同学习一下，希望能够抛砖引玉，带动大家学 习的热情。
子宫内膜癌分期2008FIGO分期
I期
肿瘤局限于子宫内
Ia
肿瘤浸润＜1/2肌层
Ib
肿瘤浸润＞1/2肌层
II期
肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延
III期
肿瘤局部或区域扩散
IIIa 肿瘤累及浆膜层/或附件
IIIb 阴道和/或宫旁受累
IIIc 盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移
IV
远处转移
5年生存率 85.3%
MR扫描定位技术
正常解剖：子宫长约7-cm，宽4-5cm厚2-3cm，呈前倾前屈位，屈— 与宫颈呈170夹角，倾—宫体与阴道呈90度夹角
正常表现 T2WI可显示子宫体的4层结构 内膜---呈高信号-功能性粘膜，基底层 结合带---呈低信号 肌层---呈中等信号，主要由平滑肌构成 浆膜层---无显示，由腹膜组成
阴道的正常表现
阴道壁由最内侧的粘膜和其下的平滑肌、大 量的弹力纤维及静脉丛构成。 T1WI呈中等稍低信号 T2WI：内带呈高信号（上皮、粘液） 外带：低信号。
卵巢、输卵管的正常表现
正常表现：卵巢在横断位和冠状位显示良 好 T1WI位中等或稍低信号，T2WI因多个卵 泡结构呈高信号，间质部分程稍低信号， 输卵管正常难以显示，积水时显示良好 ，输卵管分为4部分：间质部，峡部，壶 腹部，伞部。成年妇女的卵巢大小为 4x3x1cm，绝经后卵巢萎缩。妇女一生中 有400-500个卵泡发育成熟并排卵。卵子 排出后，卵泡转化为黄体。
2020/6/20
2020/6/20
55岁，阴道出血，2015年12月1号刮宫诊 断为子宫内膜增生，刮宫后，阴道出血未 能改善，与2016年5月31号再次刮宫，病 理诊断为子宫内膜腺癌I期。
子宫内膜增厚，边缘不规则，病变 与肌层分界不清，宫颈粘膜囊肿。
2020/6/20
左侧附件区囊实性肿块，手术病理为子 宫内膜腺样中分化癌，左侧卵巢转移。
与双角子宫的区别，双角之间的距 离小于4.0cm
女，39岁，外伤，右耻骨上肢骨折
2020/6/20
女，53岁，双髋部疼痛， 双角子宫，幼稚子宫
2020/6/20
女，26岁，左股前疼痛1年，推拿科病人，双子宫畸形
2020/6/20
同上病人
2020/6/20
女，71岁，腹胀，消瘦，尿黄，2015年4月13日在县人民医 院诊断为肝硬化，肝内结节，腹水，盆腔占位，入住蚌医肿 瘤医院，胸水脱落细胞学基础为腺癌，考虑来自卵巢
52岁，子宫内膜显著增厚，信号 均匀，边缘光整，结合带光滑完 整，宫腔活检为子宫内膜增生。
25
子宫内膜息肉
1、内膜带局部或弥漫性增厚 2、结合带完整 3、息肉蒂：线状低信号 4、T2WI：囊肿及纤维成分 5、坏死提示内膜癌。
子宫内膜癌
是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一，好发于绝经期妇女，发表高峰55-65岁，40岁以 下少见，主要为腺癌，分为局限性和弥漫性，临床症状主要有阴道出血，分泌物增多。 MR表现：子宫内膜增厚，呈结节状或息肉状，T1WI呈等信号，T2WI呈中等或少低 信号，低于正常宫颈粘液和子宫内膜，但高于子宫肌层，常介于子宫内膜和肌层之间， T2WI小时结合带是否完整，示评估肌层是否侵犯的重要标志，对质量分期具有重要 意义。增强扫描，肿瘤程轻度强化，正常子宫内膜明显强化子宫肌层较肿瘤强化明显。
70.2% 49.2%
18.7%
鉴别诊断
子宫内膜癌 子宫内膜增生 内膜息肉
增厚的子宫内膜边缘僵硬，不规则，与周围分界不清，淋巴结转移 信号较高，边缘规则，边界清楚 呈结节状，信号均匀，与周围分界清楚
2020/6/20
Ia：侵及肌 层＜1/2
Ia： 肿瘤未侵 及肌层
2020/6/20
Ib：侵及肌层 ＞1/2
2020/6/20
单角子宫：一侧子宫角未发育 残角子宫：一侧子宫角发育不全
双角子宫：一个宫颈管上方链接
两个梭形宫腔，两侧宫角之间的 距离一般大于4cm。 双子宫：双宫颈管，双宫腔
双子宫畸形：双宫颈管，双宫腔 可合并双阴道或阴道纵膈
纵膈子宫：完全性纵膈，纵膈达宫 颈内口以下，将宫腔分为两个完全 独立的宫腔。不完全纵膈：纵膈尚 未达到宫颈内口