问诊要点

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问诊要点:

一、发热

1、起病时间、季节、起病情况(缓急)病程、程度(热

度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因

2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗

3、伴随:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;腹痛、呕吐、腹泻;

尿频、尿急、尿痛;皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛

4、患病以来一般情况,精力食眠便,体重

5、诊治经过(药物、剂量、疗效),特别是抗生素、退

热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估

6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、

服药史、职业特点等

二、头痛

1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频

度(间歇性或持续性)、激发或缓解因素

2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐(喷射性?)、头晕、

眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。

3、有无:感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、

精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病

4、职业特点、毒物接触史

5、治疗经过、效果

三、水肿

1、发生时间、部位、诱因、前驱症状

2、首发部位、发展顺序,是否受体位影响,颜面、下肢

和腰骶部等部位是否有水肿表现。

3、发展速度,性质(凹陷性?),胸腹水?

4、感染过敏征象?营养状况?

5、药物:肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others

6、女:与月经、体位、天气、昼夜关系等

7、伴随:局部:皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度;

全身:心慌、憋气、咳嗽、咳痰(心肺);尿量色、高血压,肾功;胃肠,肝,黄疸、出血倾向;食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘;

四、咳嗽、咳痰

1、发病年龄,咳嗽时间长短,节律(急性慢性、突发渐进、昼夜差异,长期咳嗽与季节关系)

2、咳嗽程度、音色、影响因素(轻重、间断连续、发作性科索?音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘?胸痛?发热?)

3、痰:颜色、形状、量、特殊气味、带血?痰多时不同体位对咳痰影响,收集后静置分层?

4、特殊职业、吸烟、服药(血管紧张素转换酶抑制剂)

五、咯血

1、确定是否咯血

2、发病年龄和咯血性状(颜色、形状、量、速度)

3、伴随症状:咳嗽、咳痰(见上)

4、个人:结核接触?烟?职业性粉尘?生食海鲜?月经?寄生虫?子宫内膜异位症?用药?六、胸痛

1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素(咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系)、放射部位、程度、对患者影响。

2、过去有无类似发作,诱因,缓解

3、伴随:吞咽困难?吞咽时加重?反酸?

4、职业嗜好?

七、呼吸困难

1、缓急(突发渐进)、发生原因、诱因、药物、毒物接触

2、具体表现:吸气?呼气?都?活动体位关系昼夜是否一致

3、伴随:发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀、咯血?

4、排尿?饮食?高血压?肾病?代谢病?头疼、意识障碍、颅脑外伤史?

八、恶心呕吐

1、起病:确定的病因或诱因、急慢、进食的关系;过去腹部手术史、女性患者月经史

2、时间:晨起夜间?间歇持续?与饮食活动的关系

3、呕吐物特征:性状、臭味

4、诱因:体位?进食?咽喉刺激等

5、伴随?诊治情况?

九、咽下困难

1、病因?诱因?(腐蚀剂、化学药物?异物?)咽喉手术史?情绪不良刺激有关?液体?固体?困难部位?

2、病程?经过?伴随(胸痛?流涎?发音异常?声嘶?贫血?消瘦?)

十一、腹痛

1、诱因(饮食、外科手术等)、缓解因素、性质(烧灼、刀割、绞痛、隐隐、胀)、部位、大小、严重程度、时间(与进食、体位、活动关系)、频率、持续时间、进展(加重?减轻?)伴随?

十二、眩晕

1、发生时的情况、与转颈、仰头、起卧、翻身有无固定关系,既往有无?

2、有无周围物体旋转或自身旋转的感觉

3、伴随有无耳鸣,一侧or双侧?

十三、晕厥

1、发作前:体位,活动(静息、变换姿势、运动中、运动后、排尿中后、排便、咳嗽、吞咽)、诱因(环境、情绪、长时间站立、餐后、疼痛、颈部活动)

2、前驱症状有无?

3、发作时:摔倒方式(跌倒、跪倒)、皮肤颜色、意识丧失持续时间、呼吸节律、伴随症状、持续时间、咬舌

4、结束后有无后遗症

十四、呕血

1、诱因:有无饮食不节、大量饮酒、毒物、特殊药物摄入史?颜色(鲜红、暗红、咖啡渣样)、量、性状

2、一般情况(失血量):口渴?头晕?黑朦?心悸?出汗?卧位变坐立?立位心悸?心率变化?晕厥昏倒史?

3、既往:上腹痛?泛酸?呃气?消化不良?肝病?长期

药物摄入?药名?剂量?反应?

十五、便血

1、病因、诱因(饮食不节、过食生冷、辛辣刺激等)(服药、集体发病)?颜色、与大便量的关系、便血量

2、腹痛?里急后重?肿块?梗阻?全身出血?腹泻、腹痛、痔、肛裂、肠胃手术史?

十六、腹泻

1、起病:不洁饮食、旅行、聚餐、群体、脂餐厚味摄入、紧张、焦虑

2、次数、量、性状、臭味、加重缓解因素、病后(脱水、消瘦、乏力、四肢抽搐、里急后重等)

3、伴随:发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良?家族地区发病?

十七、血尿

1、病史(食物?药物?卟啉代谢障碍或损伤引起肌红蛋白尿?阴道直肠出血?)

2、何时?排尿初始?中间?结束?凝血块?

3、伴其他部位出血?(咯血?消化?皮肤黏膜?)

4、肾脏、泌尿道、前列腺病史?高血压?水肿?蛋白尿?肾功能障碍?剧烈运动?腹部腰部外伤?泌尿道器械检查?

5、伴随:尿路刺激?尿中断?肾绞痛?尿量异常?

6、用药(磺胺?抗生素氨基糖甙类等?解热镇痛?抗癌?抗凝?)

7、家族史?(肾病?血尿?耳聋?多囊肾?)

十八尿频尿急尿痛

1、发生时间?排尿频率?夜尿次数?尿量?

2、尿痛部位?性质?时间?放射部位?

3、伴随:发热?腰痛?血/脓尿?排尿困难?尿道口分泌物?

4、近期有无导尿?尿路器械检查?人流?相关病史(结核?泌尿系统感染?盆腔手术?中枢神经系统受损?精神病?)本人?配偶?不洁性交史?

十八贫血

1、发生时间、病程、贫血各种症状

2、急慢性出血?黑便?酱油色尿?女:月经过多?

3、营养状况。偏食?体重减轻?消化系统疾病?

4、化学毒物、放射物质、特殊药物接触?有细问接触浓度,方式、时间、防护、药名。

5、家族?双亲近亲?幼年贫血?过去发作史?

6、幼年/农村:寄生虫?

7、慢性炎症?感染?肝肾病?结缔组织病?恶性肿瘤?十九、皮肤黏膜出血

1、初发年龄?性别?

2、诱因、部位、大小、分布、持续天数、消退情况、出血程度

3、伴随:蛋白/血尿、关节炎、皮疹、多系统损伤?

4、既往:病史(感染?蛇咬伤?恶性肿瘤?休克?)、诊治经过(抗凝治疗?服药?)

女:月经过多?产后产时大出血?5、个人史:饮食习惯?营养?居住状况?职业?放射/毒物?家族史?

都问:

1、一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。

2、主诉:

(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。

(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。

3、现病史:

(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。

(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复

发的情况。

(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。

(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。

(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

4、既往史:

(1)既往一般健康状况。

(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。

(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等 .

5、系统回顾:

(1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。

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