小儿气管插管常见的并发症与处理

小儿气管插管常见的并发症及其处理

气管插管技术的应用临床已有百余年，被用于解除上呼吸道梗阻、呼吸衰竭时的辅助通气、呼吸道管理和手术麻醉需要。但同时气管插管可能引起多种喉部并发症，特别是长期插管，包括黏膜水肿、血肿、溃疡、插管囊肿、接触性肉芽肿、杓间区粘连、声门(下)狭窄、环杓关节脱位、声带麻痹等。

1、压力相关性并发症

气管插管置于声门后部，因此杓状软骨表面、杓间区黏膜及黏膜下组织、环杓关节、环状软骨后方区域及声门后部均易受压而损伤。持续的压力作用于上述区域，改变了局部黏膜及黏膜下微循环，易发生缺血、坏死、水肿、充血及溃疡等病理改变，并且可扩展到软骨膜及软骨。

（1）充血水肿

插管后的早期病理表现，声门及声门上发生的水肿一般不会遗留远期并发症，但声门下水肿特别是在儿童可能导致气道梗阻。水肿通常发生在任克氏层、喉室黏膜、声门下(环状软骨腔内)，发生于任克氏层的水肿在拔管后可能长期存在。喉室黏膜的水肿不易发现，通常在拔管后才能发现。声门下水肿和声门下喉炎所致黏膜肿胀相似，多见于长期插管的儿童和幼儿，通常拔管后可自愈。但在部分患

者，拔管后水肿组织可能会持续存在，并逐渐引起气道阻塞，需要再次气管插管。。

（2）肉芽组织

上述易受损区域损伤后48 h肉芽组织开始生长修复创面，通常在创面的外围开始生长，并且可以围绕气管插管，部分肉芽组织生长在杓间区，拔除气管插管才能发现。较大的肉芽组织在拔除气管插管后随呼吸上下移动，阻塞气道，引起吸气性呼吸困难。通常可以切除一侧肉芽组织改善通气，但不应同期切除两侧肉芽组织，以防后期发生粘连。大多数患者拔除气管插管后肉芽组织可自行消退，但部分患者组织修复不完全，肉芽组织可转化成声带突表面的接触性肉芽肿、纤维小结，甚至造成杓间区粘连。（3）溃疡

黏膜受压缺血所致，早期比较表浅，后期可发展至软骨膜、软骨。由于溃疡通常被气管插管遮盖，拔除插管后才可以明确溃疡范围及深度。溃疡面由肉芽组织修复，最终转变为瘢痕组织。依据溃疡发生的部位、范围及深度，修复后可表现为局部的导管压迹、声门后部狭窄及声门下狭窄等uJ。

2、创伤相关性并发症

插管时的直接损伤所致的喉部并发症报道较多，大多数的发生与气道解剖异常、紧急插管和医师经验不足有关，但

少数却发生在常规气管插管中。

（1）黏膜血肿或撕裂

发生于喉部软组织，声带膜部也容易受损。表现为出血或血肿形成，若血肿较大或后期修复形成肉芽肿，拔管后可能会影响呼吸。

（2）喉部贯创伤

常发生于插管时用力过猛或导管管芯过长刺入颈部组织，可继发皮下气肿、纵膈气肿及脓肿等。

（3）环杓关节半脱位或完全脱位

环杓关节半脱位相对常见，完全脱位罕见。通常发生在解剖异常或医师经验不足所致暴力插管、反复插管的患者中，偶然也发生于常规插管中。左侧脱位多见，与大部分麻醉医师习惯用右手操作有关。临床主要表现为声音嘶哑，少数伴有咽痛、咽喉不适、吞咽困难，如双侧脱位则表现为呼吸困难。间接喉镜下表现为患侧杓状软骨肿胀、移位，不对称，声带固定。需与声带麻痹相鉴别，肌电是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时电位正常。高分辨率CT观察杓状软骨位置是否对称也有助于确诊，但在环状软骨板未完全骨化者阳性率较低。

（4）声带麻痹

声带麻痹通常发生于成人，继发于长期或短期麻醉插管，单侧多见，双侧少见，是由于喉返神经前支在通过杓状软

骨和甲状软骨之间时受导管或气囊压迫所致。喉肌电图有助于鉴别诊断和评估愈后。

3、插管损伤的相关因素

插管时间

一般来讲，插管时间越长，发生并发症的可能性越大，但没有严格的时间限制，根据检验若没有危险因素持续存在，成人在插管5～7 d后可行喉镜检查，评估喉部情况，决定是继续插管还是气管切开。

气管导管

导管的直径、材料、硬度、形状都是损伤相关因素。其中导管直径最重要，导管的外径越大，对黏膜及软骨的压力就越大。在满足通气量的情况下，应选择最小的导管。通常成年男性选择的导管内径不大于8 mm，女性不大于

7mm。

物理创伤

插管中造成的物理损伤与导管管芯突出、气道解剖异常、反复尝试插管以及操作人员经验不足、动作粗暴等有关。其中解剖结构异常最易导致损伤。

LPR

胃酸及胃蛋白酶的反流加重了咽喉部的黏膜损伤，并使愈合延迟和感染机会增加。反流在一些危重患者中很常见抗反流治疗应成为常规口。

感染

细菌感染加重了黏膜损伤和坏疽的机会，插管中细菌定植增加可能和细菌生物膜特性有关。

全身系统疾病

缺氧、脱水、营养不良、糖尿病、贫血、毒血症、心肝肾功能不全都可以导致组织灌注不良，局部发生缺血坏死风险增加，继发喉部并发症的几率也相应增加。

导管移动

吸痰操作、呼吸机工作、患者燥动、咳嗽、吞咽、搬运或者是麻醉深度不够患者躁动，造成导管与喉气管间的相互摩擦移动，导致组织受损。通过确切固定套管、操作轻柔、足够的镇静和适当的麻醉深度可以降低这种损伤。然而Colton House掣鄙最近的研究却表明插管时间、导管大小和喉部损伤发生的几率及严重程度没有明显相关性。4、并发症的处理

黏膜水肿

患者主要表现为声音嘶哑，水肿严重时可有吸气性呼吸困难。水肿大多可以自行完全消退。任克氏层水肿可能会长期存在并影响发声，需要手术治疗。

喉接触性肉芽肿

气管插管所致的接触性肉芽肿通常发生在双侧声带突内侧面，女性多见。表现为拔管后不同程度的咽部异物感、声

音嘶哑。近年研究表明，LPR是插管所致的声带接触性肉芽肿一个重要诱因。治疗首选内科保守治疗，包括休声、抗咽喉反流，主要是质子泵抑制剂。据Ylitalo和Lindestad统计手术切除的复发率达到91．6％。而倪鑫等采取支撑喉镜下C02激光切除病变，在显微镜下缝合刨面周围黏膜，封闭创面，术后口服奥美拉唑3个月，治愈率达78．3％。杓间区粘连

由于杓间区环形溃疡在后期修复过程中，肉芽组织增生瘢痕化并相互粘连所致。临床表现为喘鸣、呼吸困难，发声通常不受影响。间接喉镜下表现为双侧声带运动受限，易误诊为声带麻痹。Carrat等强调早期诊断，明确后尽早行激光切除粘连，可避免不必要的气管切开，并认为直达喉镜和喉肌电图是两种主要诊断和鉴别诊断方法。

声门后部狭窄

由于插管造成声门后部的广泛溃疡，后期瘢痕组织增生，牵拉杓状软骨，使得声门部分关闭，声带不能完全外展。增生的瘢痕组织也可向声门下延伸，导致声门下狭窄。临床主要表现为声音嘶哑、呼吸困难。治疗上可采用单纯激光切除或支撑喉镜下C02激光切除瘢痕后，前移环后黏膜瓣修复创面。软骨移植也被应用于复杂声门狭窄的治疗中，可采用内镜或开放手术，视粘连程度及范围决定具体治疗方式。