道德风险行为分析

黄杨镇严厉查处骗取新农合医疗保险金行为分析
【案例】
为报销医疗费用，贵州绥阳县黄杨镇坪台村农民梁某先后两次冒用他人名义骗取保险金，是该镇冒用新农合医疗卡进行诈骗的首例。

梁某最终不仅没有真正得到报销“实惠”，反而牵连到哥哥。

近日，这起违反医保政策规定，骗取医疗保险费案被查处。

2010年11月15日，梁某下地劳作完回到家中，一进门发现肚子疼痛难忍。

经查，其患的是胃出血。

经过镇卫生院简单处理后，就立即送往县人民医院进行住院治疗。

由于家中没有积蓄，也没有参加新农合，无法筹集高达数千元的治疗费，梁某思索再三，决定铤而走险，借用自己堂哥的新农合医疗手续骗保。

起初其堂哥并不愿出借，但最终经不起梁某及其家属的软磨硬泡，还是把相关手续给了他。

拿到手续后，梁某冒用其堂哥的名义，11月16日便顺利在县人民医院住下来了，在县人民医院住院几天后，梁某主动要求转院。

于是，11月25日到12月1日又在县中医院再次接受住院治疗。

先后两次住院共骗取住院补偿款2600余元。

此次骗保成功后，梁某暗自得意，心想以后完全可以不交合医费了，生病了一样可以享受国家医疗补助，且不是两全其美。

然而，天网恢恢，疏而不漏。

一封举报信投到了镇合办主任袁丽同志的手中，看完举报信后，她立即向镇领导汇报了此事。

并引起该镇领导的高度重视，随即紧急派出两个工作组分赴县级两家医院和村里进行调查。

经过工作人员耐心的疏导，村民梁某深感自己的行为已触犯了国家法律，并对自己骗保犯罪事实供认不讳。

目前此案正在公安机关的处理中，梁某的行为将受到法律应有的惩罚。

要切实加强新型农村合作医疗制度建设，提高农民的参合积极性，从根本上减轻他们的医疗负担，解决好因病致贫、因病返贫的问题。

不仅需要广大群众不断增强法律意识，广泛参与。

更需要广大定点医疗机构在日常工作中加强内部管理，从而有效确保新型农村合作医疗基金运行安全。

让更多的群众享受到党和政府这一惠民政策所带来的巨大实惠。

【分析】
道德风险是从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动，一般指一种无形的人为损害或危险，它还泛指由于市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。

社会保障领域中存在广泛的道德风险，其中道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大，又最难以有效规避的当属医疗保险。

在医疗保险关系中，由于第三方付费机制，医疗机构、参保患者、医保管理部门三方都在尽量维护自己的利益，因此形成了微妙的博弈关系，道德风险随即产生，同时也对社会医疗保险基金的安全产生了威胁，使之处于较大的风险之下，如不进行有效的预防和控制，社会医疗保险将难以实现稳定、健康的发展。

一、产生原因
医疗保险中的道德风险按照供需性角度，可分为供给方道德风险与需求方道德风险。

按如上分类方法本案例属医疗服务需求方道德风险，其含义是医疗服务的需求方即患者利用自己的信息优势所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为，其产生的原因主要是：
医疗费用主要由保险机构支付，参保人无需为医疗服务付款或所付费用远低于医疗服务成本，为了自身利益最大化，消费者的医疗需求就会大于实际需求，这种过度消费需求就是患者的道德风险。

这种“第三方支付”制度是导致道德风险产生的根本原因，患者在这一制
度下感觉所有项目都是“免费的”或者说感觉“更便宜”，在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中的金额或许会很大，但交易双方在整个交易过程中都面临着“零”成本，这就必然会导致需求方的道德风险，正如案例中的梁某冒用参保人员医保卡就医，产生“搭便车”行为。

二、危害结果
道德风险将会产生严重的危害结果，主要表现在：
1、医疗资源过度浪费，医疗费用过度膨胀
我国建立社会基本医疗保险制度，目的在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大造成的家庭收入水平大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。

但是在医疗保险制度的实施过程中，医疗资源稀缺，医保基金有限，由于存在道德风险，客观上提高了参保患者对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗，使人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的快速上涨，侵蚀了社会福利。

2、社会医疗保障水平相对降低，公平性受损
实行社会医疗保险制度，保障范围内的每一位劳动者享有接受基本医疗服务的权利，体现了社会的公平性。

然而道德风险的产生，却使这种公平性大打折扣。

人们对医疗服务过度消费使医疗保险费用脱离所提供的医疗保障水平而不受约束，全社会医疗保障水平因此相对降低，甚至连最需要医疗服务的人群也无法得到救助，危害了参保人员的救命钱。

三、防范措施
如何控制医疗保险需求方道德风险成为亟待解决的社会问题，可以从以下几点加强防范措施：
1、加快立法，提供保障。

我国尚无完整的社会保障法，缺少立法，即便是存在违规操作，制度也显得无能为力，反而更加助长道德风险的产生。

只有通过法律约束，才能确保社保基金的安全完整和保值增值。

2、建立合理的费用分担机制。

费用分担机制可以使得被保险人有动机来主动节约医疗开支。

3、扩大排除给付。

扩大排除给付即扩大拒保范围，将道德风险发生频率较高的病种排除在承包范围外。

4、建立各种有效约束手段，加强医疗服务监管。

建立定期及不定期检查制度，通过监测病例及就诊记录，掌握参保人员的就诊情况，对道德风险行为可起到一定的威慑作用
5、增大处罚力度。

建立医保定点医院退出机制，对广大参保人反映医疗服务水平低、态度差、恶意骗保等行为加强惩处力度，最大限度地限制医疗费用的不合理使用。

只要保险市场存在，就一定会产生道德风险问题，所以我们只能尽最大限度对其进行防控及规避，这需要各方面的积极配合与努力，还有赖于参保人群、医疗机构从业者道德素质的提高，医保管理部门及医疗机构不断加强监管与服务，共同实现医疗保险制度的稳健运行，并最终造福广大参保人员。