慢阻肺急性加重及其处理(内容详细)

医学精制
Chest 2009;135;786-793
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确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞 背景资料
研究结果
检出文献2407篇，5篇符合入选标准（样本量550例患者）
总体上肺栓塞的患病率为19.9% (95% CI 6.7%-33.0%)
患病率在住院患者为24.7%（95%CI 17.9%-31.4%, p=0.001）
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确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞
GOLD 2009年 更新补充：在严重需要住院的急性加重患 者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率 中度-高度的患者 肺栓塞与COPD急性加重可以非常难以鉴别，特别是在 晚期COPD；因为右心室肥大、肺动脉增宽，ECG改变 和胸片表现，两者容易混淆。
D-二聚体（μg/L）
792.9±103.1*
485.2±87.7
FEV1%pred（%）
56±7 **
63±11
PaO2（kPa）
7.1±1.3 **
8.9±1.5
合并其他疾病 高血压 冠心病 糖尿病
27（32%） 21（25%） 23（27%）
73（37%） 51（26%） 52（27%）
临床特征 胸痛 咯血 下肢疼痛
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确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞背景资料
肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPD患者 由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危 险性高。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。 Rizkallah等进行了一项系统回顾和meta分析，以确定在需要 住院和不需要住院的COPD加重患者中，文献报道的肺栓塞患 病率。作者检索的文献只包括利用CT扫描或肺动脉造影诊断 肺栓塞的横断面或前瞻性研究。
2006.6~2010.2 住院患者
AECOPD患者
D-二聚体
查体、血常规、血气分析
双侧上、下肢静脉B超
D-二聚体<500 μg/L DVT（-）
D-二聚体>500 μg/L 和（或）DVT（+）
CTPA 和（或） 同位素肺通气/灌注扫描
PTE（-）
PTE（+）
卓婕,白澎,李莉, 孙永昌. 低氧血症是COPD急性加重期静脉血栓栓塞
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COPD急性加重的处理
1 确定急性加重的原因 2 急性加重的诊断和严重性评价 3 院外治疗 4 住院治疗
中国COPD指南
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确定急性加重的原因
引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染， 主要是病毒、细菌的感染。
部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用
肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓 栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细鉴别
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急性加重的概念
急性加重影响COPD患者的生活质量和预后 因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为10%， 其长期预后很差。在需要机械通气的患者，1年的病死率 达到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年内，全因病 死率更高（达49%）
高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入ICU之前的 生活质量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危险 因素
16（19.1%）**
1（0.5%）
3（3.6%）**
0（0%）
16（19.1%）**
Biblioteka Baidu
1（0.5%）
21（25%） 5（6%） 5（6%）*
51（26%） 10（5%） 0（0%）
D-二聚体>500 μg/L
52（62%）医*学精制
97（49%）
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表2 低氧血症组和非低氧血症组患者VTE发生情况 [例（%）]
项目 DVT PTE VTE发生率 两组VTE总发生率
低氧血症组（n=84）
非低氧血症组（n=198）
症的危险因素. 中国呼吸与医危学精重制监护杂志,2011;10(2):112-115
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表1 低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料
项目
低氧血症组（ n=84）
非低氧血症组（n=198）
男/女（例）
67/17
153/45
年龄（岁）
73±10
75±9
白细胞（×109/L）
10.2±1.1*
0.8±0.73
GOLD
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确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞
螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD 加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注 扫描在此诊断价值不大 低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上 可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺 栓塞，则应同时处理COPD和肺栓塞
慢性阻塞性肺疾病急性加重
Acute exacerbation of COPD
孙永昌 北京同仁医院呼吸与危重症医学科
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急性加重的概念
COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化， 并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中， 患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多， 呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现
高于急诊非住院患者（3.3%）
就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异
研究结论
4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能会有肺
栓塞。因COPD加重病情较重需要住院的患者，应该考虑
到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中－高度的患者
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Chest 2009;135;786-793 11
北京同仁医院 AECOPD合并肺栓塞临床分析
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确定急性加重的原因
The most common cause of an exacerbation are infection of the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified.
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COPD急性发作危害严重
AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病 死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素
COPD患者平均每年1-3次急性加重
住院率高，约1/3患者需住院治疗
AECOPD 诸多危害
病死率高，院内病死率为3-4%，ICU病死率为24%
预后差，入住ICU的COPD患者，出 院后1年病死率率约为23-36%