酒精性肝病的认识和诊断

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酒精性肝病的认识和诊断

酒精性肝病的认识和诊断酒精性肝病（alcoholic liver disease， ALD）可分为酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver，AFL）、酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）、酒精性肝硬化（alcoholic liver cirrhosis， ALC）三个临床类型，但三者严格上的区别仅可能是形态学的，无论 AFL 还是 ALC 发展过程中，均可由于酗酒、不适当的药物应用、感染或其他因素而进展或合并AH。

当发生 ALC 时，临床表现与各种原因导致的肝硬化相似，如门脉高压、低蛋白血症、腹水，以及发生各种相似的并发症（出血、感染、脑病等）。

ALD的进展呈缓慢持续性，出现乏力、食欲减退、出血倾向，以及酶学和/或胆红素升高、凝血障碍等合并 AH 阶段，有时很难鉴别。

笔者在临床诊疗过程中发现多发或巨大蜘蛛痣（尤其是发生于前臂远端）对病因的判定具有重要的鉴别价值。

另外马德隆综合征（Madelung syndrome）虽然罕见，但几乎仅见于 ALD 患者。

病例简介病例 1 患者，男， 48 岁，工人。

一个月来乏力、食欲减退，呈进行性加重。

近一周出现右上腹及右季肋区疼痛、低热、腹胀，尤以进食后

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加重，恶心、无呕吐。

尿量减少，每日 800～1 000 ml。

大便次数增多，每日 3～4 次，呈糊状、无脓血。

查体：

BP 130/85 mm Hg，T 37. 5 ℃， R 22 次/min。

神志清醒，营养中等，巩膜轻度黄染，前胸见多发蜘蛛痣，胸骨下端蜘蛛痣达 10 cm 以上（见图 1），心率 90 次/min，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性?音。

腹部膨隆，上腹部可见静脉显露，肝脏肋下 3 cm，Ⅱ 度硬；脾脏肋下 2 cm，Ⅱ 度硬，移动性浊音阳性，双上肢多发冥钱状蜘蛛痣（见图 2），双下肢轻度浮肿，胫前有色素沉着。

既往无肝炎病史，无用药史，无高血压和心脏疾病。

每日饮 50 度白酒 3 两左右，持续 20 年以上，近 5年每日又增加啤酒 2 瓶。

辅助检查：

（1）一般常规：

红细胞 5. 51012/L，血红蛋白 130 g/L，血小板 31 109/L，白细胞 3. 1 109/L， S 0. 6， L 0. 4，粪便为黄色糊便，隐血阳性；（2）生化检测：

凝血酶原时间（PT） 18. 8 s（对照 14 s），HBsAg（+），总胆红素（TBIL） 68. 3 mol/L，直接胆红素 41. 4 mol/L，总蛋白46. 6 g/L，白蛋白 23. 1 g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT） 84 IU/L，

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 188 IU/L， -谷氨酰转肽酶（GGT）391 IU/L，碱性磷酸酶 247 IU/L，血清离子均正常，尿素氮 10. 4 mmol/L，血清肌酐 158 mol/L，甲胎蛋白 19 g/L；（3）腹水常规：

腹水外观清亮，李凡他试验（－），比重 1. 023，白细胞16106/L，蛋白 13 g/L；（4）肝炎病毒标志物均阴性；（5） CT 示肝脾增大，脐静脉开放，中等量腹水。

经过戒酒、营养支持、抗炎保肝、补充白蛋白和利尿治疗 4 周后，症状明显恢复，食欲增加，腹水明显减少而出院，门诊随访。

病例 2 患者，男， 55 岁，农民，既往曾有大量饮酒史，每天饮用农村自制小烧酒（大约 60 度） 500 ml 左右，持续近 30 年。

一年来发现双侧乳房逐渐增大、双侧上臂脂肪增生下垂，颈后脂肪垫增厚增大（见图 3）。

辅助检查：

血常规未见异常变化，总蛋白 68. 2 g/L，丙氨酸氨基转移酶68. 0 IU /L，总胆红素 15 mol/L，尿素氮 7. 8 mmol/L，尿酸456 mol/L，血糖 5. 44 mmol/L，总胆固醇 6. 88 mmol/L，甘油三脂 3. 35 mmol/L。

CT 平扫示颅脑及胸腹部未见明显异常，肝脏呈脂肪肝改变。

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病例讨论 ALD 的诊断 ALD 是由于长期过量饮酒导致的肝脏疾病。

初期表现为脂肪肝，进而发展成 AH、肝纤维化和 ALC；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭，此时称为重症酒精性肝炎。

解析病例 1 患者有 20 年以上的饮酒史，每日折算酒精量为 60 g，符合 ALD 诊断标准的①；乏力、食欲减退、右上腹及右季肋区疼痛等症状，蜘蛛痣等体征基本符合诊断标准的②；肝功指标明显改变，治疗 4 周后病情明显改善等符合诊断标准的③； CT 示肝脾增大，脐静脉开放，中等量腹水等达到肝硬化的改变符合诊断标准④。

ALD 的诊断基本确立，但要进一步确立 ALD的分期。

患者出现低热，腹胀尤以进食后加重，尿量减少，腹部可见静脉显露，肝脾肿大且较硬，腹水征阳性且为漏出液，白细胞和 PLT 降低， ALB 下降等说明患者已经发生肝硬化。

同时还存在肝酶的升高，并且 AST／ ALT = 2. 2， PT 和 TBIL 均升高，符合 AH 的诊断，按照 Maddrey 辨别函数（DF = 4. 6PT 差值＋TBIL/17. 1），该患的 DF（22. 08＋3. 99）为 26. 07，说明患者达到中度 AH。

同时还要重视患者粪便隐血阳性的结果，提示患者存在消化道出血，可能是门脉高压性胃病，也可能是应激性溃疡（目前统称为急性出血性糜烂性胃炎）。