穿透性胸腹联合伤12例临床分析

穿透性胸腹联合伤12例临床分析

(作者：_________ 单位：____________ 邮编：___________ )

【摘要】本组12例穿透性胸腹联合伤治愈10例，2例因失血性休克并发多器官功能衰竭死亡。穿透性胸腹联合伤具有损伤脏器多、伤情重、死亡率高等特点，早期采取紧急外科手术处理是救治的关键。

【关键词】创伤;穿透伤;胸腹联合伤；手术

胸腹联合伤是指暴力导致的胸部及腹部脏器损伤，同时伴有膈肌损伤致胸腹腔相通。而穿透性胸腹联合伤多为锐器损伤，常合并有腹内脏器损伤［1，2］。我院自1998年8月〜2008年8月间共收治开放性胸腹联合伤12例，报道如下。

临床资料

1 一般资料本组12例，男性11例，女性1例;年龄22〜45 岁，平均(28.8 ±7.6)岁。致伤原因：投射物致伤6例，刃器伤3例，锐器伤3例。均有胸腔、腹腔脏器损伤。创口位置均在乳头以下，左侧9例，右侧3例。由胸部穿透至腹腔5例，由腹部穿透至胸腔7 例。胸腔脏器损伤中肺裂伤8例，伴血气胸7例;腹腔脏器损伤中肝损伤7例，脾损伤

5例，肠破裂4例。平均失血量1600ml，创伤严重度评分（ISS）18〜32分（平均24分），伤后平均入院时间74分钟。入院时伴失血性休克6例，呼吸功能不全3例。根据受伤史、体格检查，结合影像学检查（胸腹部X线检查、CT检查）及术中检查明确诊断。术前诊断明确8例，术中诊断明确4例。

2治疗保持呼吸道通畅，给氧；镇痛;及时封闭伤口，变开放性

胸部损伤为闭合性胸部损伤；建立静脉输液通道。12例均在积极抗休

克治疗的同时在静脉复合全身麻醉下行手术治疗，其中开胸2例，开腹7例，胸腹联合手术3例;5例生命体征不平稳者采用了损害控制手术。手术时根据胸腹腔内积血有无污染采取自体血回输，本组有2例右胸和右肝叶枪弹贯通伤进行了胸腹腔内积血收集自体血回输，回输血量1800〜2200ml，术后血红蛋白达到90g/L。手术方式主要采取肝损伤清创、纱布填塞、脾切除、胃贯通伤和膈肌破裂行修补术、前后胸壁枪伤出入口清创修补、伤侧胸腔作闭式引流等。术后患者均送ICU 监护，全身支持治疗，维持水电解质平衡，维持血色素90g/L。早期选用广谱抗生素预防感染，后期可根据细菌培养及药敏试验结果选用。术后48小时开始胃肠外营养支持，待胃肠道功能恢复后尽早给予胃肠内营养。

3结果本组10例治愈出院，治愈率83%。2例死于失血性休克并多器官功能衰竭，其中1例因双侧胸腹腔刀器贯通伤，肝脏、脾脏同时损伤，失血量达3800ml，术中死亡；另1例被22cm X2cm木板从左胸刺入，穿破膈肌及胃腔，术后3小时死亡。

讨论

穿透性胸腹联合伤大多数由下胸部或上腹部致伤，伤口大多在第4前肋间隙平面以下。刀刺伤多累及左侧膈肌，因为攻击者大多右手持刀易刺伤左胸。除膈肌损伤外，绝大多数开放性胸腹联合伤都有合并伤，合并伤中以肺、肝、脾、胃等脏器损伤最为多见。由于正常胸腹间有明显的压力梯度，在膈肌损伤后，腹腔内脏器如胃、脾、横结肠等可经膈肌裂口挤入胸腔形成膈疝。

穿透性胸腹联合伤的早期诊断并不困难。询问病史时应简要了解致伤环境、受力方式、患者体位及伤后出现的症状等。体格检查应有重点，避免遗漏，切忌反复检查，过度搬动患者。若腹部损伤出现明显腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血液；或腹部外伤后出现进行性呼吸困难，胸廓运动一侧受限，气管移位，肺呼吸音减弱并闻及肠鸣音，胸穿抽出血液，就应高度警惕胸腹联合伤的可能。B超和X线检查有时可帮助诊断，但过于依赖B超和X线检查是不可取的，搬动和等待检查结果常延误早期抢救［3］。

根据本组的救治经验，穿透性胸腹联合伤的紧急救治包括保持呼吸道通畅，给氧傾痛;及时封闭伤口，变开放性胸伤为闭合性胸伤；建立静脉输液通道，在积极抗休克的同时，及时实施开胸、开腹手术治疗。手术应优先处理致命伤，先处理实质性脏器损伤，再处理空腔脏器损伤。对于部分患者，对于紧急开胸有犹豫时，可先安置胸腔闭式引流并观察引流的性质及量，作为决定开胸与否的指标之一。生命体征不平稳者手术以损害控制为原则，1期尽可能实施简单、有效的

手术方式，控制损伤。待患者伤情得以控制后，H期在实施更为确切的手术。术中可根据胸腹腔污染情况决定是否进行自体血回输。术后重点在于维持患者各重要脏器的功能，防止多器官功能衰竭。治疗主要以抗感染、维持水电解质平衡为重点。术后48小时后尽早给予肠外营养支持，并逐步过渡到肠内营养。

【参考文献】

[1] 黎沾良•腹部外伤潢家驷外科学[M].第7版.北京：人民军医出版社，2008.1318-1324.

[2] 刘锟.胸腹联合伤潢家驷外科学[M].第7版.北京：人民军医出版社，2008.2028-2031.

[3] 高劲谋.胸部外伤

诊治中几个重要问题[J].中华创伤杂志,2004,20(5):258.