动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识

动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识

过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。2006年中国卫生部统计信息中心发布的《中国卫生事业发展情况统计公报》显示[1]，我国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符，心脑血管疾病从1990年起一直是国人的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的1/3强。如果不加以控制，到2020年我国心血管疾病死亡将再增加50%。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。

动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病（coronary artery disease,
CAD）、脑卒中、腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致残致死的主要原因。动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已经存在[2，3，4]，常在首次发病就有致死、致残的高风险，有报道男性约60%、女性约45%首发症状即为急性心肌梗死【Murabito
et al Circ 1993 88: 2548】，70%首发症状即为脑卒中
[2006stroke]。一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实[5，6，7]，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。
ACC/AHA
1997年制定了第一个《心血管病及中风一级预防指南》，并于2002年作了更新，此后相继发布了大量的一级预防循证证据，2006年ACC/ASA联合发布了《脑卒中一级预防指南》，2006年WHO公布的《心血管疾病预防指南》和2007年欧洲心脏病学会更新的《心血管疾病预防指南》都强调了心血管一级预防。我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一级预防指导性文件，为推动我国心血管疾病防治战线前移，提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，由中国医师协会心血管内科医师分会发起，联合心血管专家、神经科专家、外周血管病专家、肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。目前我国尚没有足够的循证医学证据来制定一项完全本土化一级预防指导性文件，但近半个世纪不同国家和种族所作的心血管疾病流行病学研究和临床研究一致显示，心血管疾病的预防策略适用于全球各国，因此本共识借鉴国外相关一级预防指南，同时应用我国已有的一级预防证据，使之更具有本土化特点。
一、 加强动脉粥样硬化性疾病一级预防，将心血管疾病防治战线前移
动脉粥样硬化性疾病导致心血管死亡和事件增加

，主要是由于心血管危险因素的流行。据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果公布，再次证明，个体未来心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的9种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒【8】。
欧美发达国家心血管疾病的流行趋势充分证明了心血管疾病的治疗中加强心血管危险因素控制的重要性。美国从20世纪初开始心血管死亡逐年增加，但从1950年代把心血管病预防、积极控制危险因素纳入国家卫生工作重点后，近40年来美国心血管疾病死亡率下降了25%。2007年美国卫生统计报告分析了美国心血管疾病死亡率下降的原因，发现44%-76%归功于心血管危险因素的控制，只有23%-47%与治疗相关。其中强调控制血压达标、控制胆固醇达标以及吸烟率下降功不可没，贡献值分别为降低胆固醇24%、降低血压20%、减少吸烟12%。增加体育锻炼5%
。同样，英国通过改善医疗保健措施，近20年间人口死亡率逐年下降，在所减少死亡人数中，大约三分之二可归因于整个人群吸烟、胆固醇和血压的下降。综合分析显示，英美两国人口死亡率大幅降低的关键因素是将心血管疾病的治疗战线迁移，加强了心血管疾病的一级预防[9]。
在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时，我国心血管疾病的发病率死亡率却急剧增加。2006年心血管疾病年报公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中200万人，现患脑卒中700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人，
1984-1995年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了111%。；1990年、1995年、2000年、2005年中国城乡居民心血管疾病死亡率持续居首位[10]。估计目前每年全国心血管病死亡人数达300万人，约占总死亡人数的1/3强。心血管疾病造成我国35-64岁人群每年损失300亿美元，如果这个趋势持续下去，2005-2015年我国因心血管疾病造成的累计损失将达到5560亿美元[11]。
对我国不同地区14组人群（年龄35～59 岁，17 330 人）进行的前瞻性队列研究，平均随访6.4
年，结果显示，我国人群中缺血性心血管病(冠心病、缺血性脑卒中)同样与目前公认的心血管危险因素密切相关，约34.9% 归因于高血压, 31.9%归因于吸烟,
11.4%归因于高胆固醇, 3%归因于糖尿病, 约24%归因于其他因素【12】。
我国人群心血管危险因素控制不利。2002年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，

我国烟民达3.5亿，被动吸烟5.4亿，高血压患者1.6亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病4000万，肥胖6000万，超重2亿。1992
年至 2002 年 10 年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了 1 亿， 其中 18 岁以上成年人超重和肥胖率分别上升 40.7% 和
97.2%，同期大城市人群糖尿病患病率上升40%。《2006年中国心血管病报告》显示，中国每年新增高血压病患或血脂异常人数1
000万人，估计2006年高血压人数或血脂异常人数各达2亿。随着我国经济发展，人民生活水平的提高，上述不健康状态人群仍将不断增加。在我国人群高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时，控制率却极低，2002年调查资料显示全国血压控制率仅为6.1%，2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为50%，高危、极高危人群仅为49%和38%，2003、2004和2006调查表明糖尿病患者HbA1c达标（<6.5%）仅占25%。2002
年全国第三次吸烟流行病学调查显示，男性吸烟率为高达66.0%。与 1996 年比，尽管吸烟率略有下降，随着总人口的增加， 吸烟人数仍然增加了 3000
万。吸烟者中只有26%的人希望戒烟，戒烟成功率仅为11.5%，超过70%的吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害，而吸烟的危害在未来10年会逐渐显现，将是我国巨大的医疗和经济负担。所以在我国，心血管疾病危险因素的控制任重而道远。
二、 危险因素评估方法
心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果，“整体危险评估”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可[31]，从20世纪末以来，国际上各种心血管疾病控制指南均采用了“根据整体危险度大小决定危险因素控制措施”的策略。这些指南都一致强调，心血管一级预防中危险分层的重要性，根据不同危险分层决定干预的强度。
虽然危险评估方法并不一定适用于所有年龄、性别和种族，但作为一种心血管危险初筛工具仍具有明确的临床价值，已被广泛采用，包括Framingham危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、WHO提出的WHO/ISH风险预测图、中国缺血性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广泛使用的仍是Framingham危险评估模型，包括评估未来10年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来10年发生冠心病风险的危险因素包括：年龄、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评估未来10年发生脑卒中风险的危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。两种评分方法网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可（/article/923521437.html,
www.westernstroke org/ personal

stroke
risk1.xls）。根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者心血管风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。对未来10年心血管事件发生风险为高危的个体，应进行强化干预，包括生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗；评分在5-10%之间的中危个体，临床医生要考虑强化干预的风险和获益大小，选择治疗方案；评分在5%以下的低危个体应集中在生活方式的改变。
由于这些危险评分工具计算的是个体未来10年发生心血管事件绝对风险的大小，对于年轻个体来说，其未来10年心血管事件绝对风险很低，不能准确识别出危险程度较高的对象，因此2008年内科医师协会心血管医师分会组织相关专家制定了“know
your
risk”危险评估量表，该量表包括6种元素，分别为年龄、性别、血胆固醇水平、血压、糖尿病和吸烟，是与同年龄、同性别、健康个体比较，评估个体未来10年发生心血管事件的相对风险。该量表可预测个体未来10年发生心血管事件的相对危险，分别增加2倍、3-4倍和5倍以上。
共识：
危险因素评估：40岁以上或有2个以上危险因素的个体，应该至少每5年进行一次危险评估。危险评估推荐使用Framingham危险评估模型，所有40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“know
your risk” 危险评估量表，了解其心血管疾病的相对危险程度。
三、动脉粥样硬化性疾病一级预防建议具体内容
目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。
我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求医生在医疗行为的每个方面“规范行医”，用有限的卫生资源解决普通大众实际面临的问题。对于心血管疾病的预防来说，“规范行医”就是把准确的医疗保健信息和预防医学、循证医学的证据规范整合到医疗行为的每一方面。只有坚持循证医学的原则，推行健康的生活方式，有效控制危险因素，合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。
一、血脂异常
大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每升高1%，冠心病风险升高2%。反之，胆固醇每降

低1%，冠心病风险降低2%。经典研究包括：Framingham研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart研究等。亚太地区队列研究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25%【13】。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险[14]。
有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用，如：woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和SPARCL研究，多个大规模临床研究从不同人群（包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30%，降低脑卒中约30%，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。中美心肺疾病流行病学研究显示控制血脂水平可减少人群缺血性心血管病发病约10%【15】。
《2007中国成人血脂异常防治指南》强调心血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：（1）高血压（2）吸烟（3）低HDL-C血症（4）肥胖(BMI≥28kg/m2)（5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病<55岁，一级女性亲属发病<65岁）（6）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。危险分层定义为：低危（无高血压且其他危险因素<3个）、中危（高血压或其他危险因素≥3）、高危(冠心病或等危症)和极高危（冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征）。
共识
1、 血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。
2、 根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。
3、 所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。
4、
LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL达标时，非HDL成为降脂治疗的次级目标（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），当TG≥5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TG。
5、 血脂异常患者TC和LDL-C目标值，参照《2007中国成人血脂异常防治指南》。见表1
表1 血脂异常患者TC和LDL-C目标值
危险等级治疗目标值
中危：10年危险性＜5%～10%TC＜5.18mmol／L(200mg／d1)
LDL-C＜3.37mmol／L(130mg／d1)
高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性＜10%～15%TC＜4.14mmol／L(160mg/d1)
LDL-C＜2.59mmol／L(100mg／d1)
极高危：急性冠脉综合症或缺血性心血管病合并糖尿病TC＜3.11mmol／L(120mg/d1)
LDL-C＜2.07mmol／L(80mg／d1)

二、吸烟
吸

烟是心血管疾病重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全完全控制的致病因素。大量的流行病学调查和前瞻性临床研究结果证实吸烟与心血管疾病的因果关系[16，17，18，19，20，21，22]。戒烟治疗所花费用远远低于药物治疗的费用，或者不花费用，因此戒烟是挽救生命最经济的干预措施
[23]。一项由8个公共场所戒烟研究的荟萃分析显示，公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗死发病率，证明烟草暴露对心血管病的危害[24]。
Interheart研究不仅明确了当前吸烟是全球范围心肌梗死第二大危险因素，同时强调吸烟对年轻人的危害，吸烟是年轻人心肌梗死的最重要危险因素，与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险进一步增加了400%。
我国现有3.5亿吸烟者，有近1/2的人口遭受被动吸烟的危害[25]，更让人忧心的是开始吸烟年龄较1984年提前了4-5年，而且15-19岁吸烟和女性吸烟人数在增加。控烟形式不容乐观，任重道远。
烟草依赖是一种成瘾性疾病，戒断很困难。一系列研究显示，行为治疗、心理社会支持以及戒烟药物治疗可增加戒断率[26，27，28]。约70%-90%的吸烟者每年与医生接触，约70%的戒烟成功者由医生的劝告实现，医生仅给予3分钟戒烟咨询，可提高戒断率30%，因此医生在劝导吸烟者戒烟中发挥重要作用。
共识
1. 劝告所有吸烟者戒烟。每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟，进行随访,
转至戒烟专业部门或给予药物治疗，在工作地点或家中避免被动吸烟
2. 避免环境中二手烟的危害。
2、中国癌症基金会、中国疾病预防控制中心、中国控烟协会、中华医学会、中国健康教育协会、中国抗癌协会、全国肿瘤防治办公室.
2006年中国“吸烟与健康”报告——控烟与肺癌防治.
三、糖尿病
糖尿病是动脉粥样硬化性疾病重要危险因素。与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加2-5倍，缺血性脑卒中风险增加1.8-6倍[29]，有症状的外周动脉疾病风险增加4倍[30]，未来10年发生心肌梗死危险高达20%[31]。1999年美国心脏学会（AHA）《糖尿病与心血管疾病指南》明确提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATP
III）中明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。
荟萃分析显示，在HbA1c水平>5%的患者中，HbA1c水平每升高1%，心血管危险增加21%。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究报告进一步证实随着HbA1c的降低，微血管并发症显著下降，心血管疾病风险有降低趋势。但2008年ACCORD研究显示强

化降糖组（HbA1c<6%）与标准治疗组（HbA1c<7.5%）比较，强化降糖不但没有降低反而增加心血管事件的风险【32】。因此目前认为降糖治疗有个底线，即不低于6%，低于这一底线将会弊大于利。【33】
糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖。Steno-2入选高危的2型糖尿病患者，针对多种危险因素综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小板），平均随访13.3年，与单存控制血糖相比，全因死亡绝对风险下降20%，心血管死亡的绝对风险下降13%[34]。ADVANCE研究提示糖尿病患者同时严格控制血压，把血压降到130／80mmHg以下,比单独控制血糖进一步降低心血管死亡18%[35]。CARDS研究发现糖尿病患者强化降脂治疗，将LDL降到100mg/dl甚至＜80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37%，脑卒中风险降低48%。
有两项经典研究显示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病预后方面有独特作用。HOPE研究糖尿病亚组应用ACEI进一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中风和心肌梗死25%，脑卒中降低33%。LIFE研究糖尿病亚组应用ARB，与Ｂ手体阻滞剂比较，使主要血管事件和脑卒中进一步降低21%。
糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%-50%。STOP-NIDDM研究和DPP研究为两项IGT干预研究，证明阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。
共识
1、
健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病防治指南）
2、 IGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。
3、 糖尿病患者空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，糖化血红蛋白≤6.5%，在没有低血糖发生的情况下，HbA1c的目标要尽可能的接近6%。
4、 糖尿病患者血压控制到130/80mmHg以下，首选ACEI或ARB。
5、 糖尿病患者应用他汀强化降脂治疗，使TC〈4mmol/l，LDL〈2.6mmol/l。
四、高血压
大量的流行病学资料和临床研究证实，血压从115mmHg开始和心血管风险之间呈连续的线性关系，且独立于其他危险因素【36】。我国研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，其独立治病的相对危险为3.4，人群归因危险度为35%【37】。
50年来预防心血管疾病最重要的成就和证据之一是降压达标。与安慰剂或不治疗相比，即使使用传统降压药物，只要把收缩压下降10－12mmHg或舒张压下降5－6mmHg，就可使脑卒中减少40%，心肌梗死减少16%，心力衰竭减少50%，难治性高

血压减少94%，而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡原因【38，39，40】。HYVET研究[41]证实即使对于年龄在80岁以上的老老年人群，积极控制血压同样获益，可以使脑卒中发生率下降30%，冠心病下降27%，心血管事件下降34%，全因死亡率下降28%。ASCOT研究评价降脂治疗对高血压患者预后的影响，证实降压联合他汀降脂治疗进一步使脑卒中降低27%，冠心病减少36%，使心肌梗死、猝死复发减少33%。因此，在2007ESC降压指南中，强调中、高危高血压患者降压联合他汀降脂治疗的重要性。
血压水平尤其是收缩压水平与脑卒中关系密切，随着血压升高脑卒中风险增加【42】，《2008
ESO缺血性卒中/TIA指南》中关于脑卒中一级预防建议最佳血压水平为120/80mmHg以下。目前我国高血压患者有1.6亿，2002年的城乡居民营养调查资料显示，无论北方或南方，无论城市或农村，血压控制率均低于10%。2006年卫生部统计资料显示，我国60岁以后老年人群脑血管病死亡人数大约是心肌梗死死亡人数的3-5倍。鉴于血压和脑卒中的关系，降低我国脑卒中发病率和死亡率，急需加强高血压知识普及和提高血压控制率。
2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南全面评价近年来的高血压研究循证证据，强调高血压治疗中总体心血管风险评估的重要性，建议根据血压水平、危险因素数目、靶器官损害以及并存的临床疾病，评估未来10年发生心脑血管事件危险的程度，将高血压分层为低危、中危、高危和极高危，根据危险分层决定降压治疗的策略。见表2。
共识
1、健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人至少1年监测血压一次。
2、高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估
3、所有高血压患者降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低，糖尿病以及中风、心梗以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80
mmHg以下。所有高血压患者最佳血压控制在120/80mmHg以下，
4、降压治疗根据2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南建议进行。
表2
血压 (mmHg)
其他危险因素，OD或疾病正常血压
SBP120~129或DBP 80~84正常高值血压
SBP130~139或DBP 85~891级HT
SBP 140~159或DBP 90~992级HT
SBP160~179或DBP 100~1093级HT
SBP≥180或DBP≥110
无其他危险因素不需干预不需干预改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，
若血压未得到控 制，则开始药物治疗改变生活方式+立即药物治疗
1~2个危险因素改变生活方式改变生活方式改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，

若
血压未得到控 制，则开始药物治疗改变生活方式+立即药物治疗
≥3个危险因素，MS，OD或DM改变生活方式改变生活方式并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗
糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗
明确的CV疾病或肾脏疾病改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗

心血管危险因素：血压、年龄（男>55岁，女>65岁）、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史（男<55岁，女<65岁）
五、阿司匹林
6项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究（美国和英国医师研究，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的荟萃分析显示[43]，应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防可使所有心血管事件相对风险降低15%，非致死性卒中减少25%，非致死性心肌梗死减少33%，使心肌梗死相对风险降低30%，但同时发现阿司匹林有增加胃肠道出血和脑出血风险，因此《2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南》中在强调阿司匹林一级预防重要性、提高推荐级别的同时（IIa类提高到I类），强调要权衡获益和出血的风险，建议阿司匹林用于10年心血管风险》10%的中、高危患者，对于10年心血管风险<6%的低危患者，出血风险与获益相抵，不建议应用。该指南还明确推荐心血管一级预防单用阿司匹林，不需加用氯妣格雷（IA类推荐）。
各种心血管相关指南均明确提出阿司匹林用于心血管病一级预防的重要性。AHA/ASA2006年缺血性卒中一级预防指南建议阿司匹林用于10年心血管风险>6%-10%患者（I类推荐），《ESC2007年心血管病预防指南》建议阿司匹林用于糖尿病和10年心血管风险>10%的高血压患者；美国《2003JNC
VII高血压治疗指南》、《2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2007年《中国糖尿病防治指南》和2008年《ADA糖尿病防治指南》均建议10年心血管风险>10%-20%的高危患者应用阿司匹林进行一级预防。
2009年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南[44]，扩大了阿司匹林一级预防的人群，提出了阿司匹林一级预防的获益与性别有关，男性获益于心肌梗死风险下降，女性获益于脑卒中风险下降。建议男性10年冠心病风险>4%（相当于45-59岁健康男性），55岁以上女性10年脑卒中风险>3%（相当于55-59岁健康女性），如果不存在胃肠道出血高风险，应用阿司匹林进行一级预防。胃肠道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道溃疡病史以及正在使用NSAID类

药物。对于10年心血管风险>6%的中、高危患者，如果未使用NSAID类药物，建议应用阿司匹林进行一级预防（A级证据）。
关于阿司匹林一级预防的合适剂量，《2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南》和《2009年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南》均建议为75-100mg/日。
共识
阿司匹林75-100mg/d作为以下人群的一级预防措施
l 45岁以上健康男性和55岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因素
l 10年心脑血管事件危险6%-10%的中危患者，未服用NSAIDs药物
l
10年心血管病危险>10%或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄》50岁、早发心血管疾病家族史（男《55岁，女〈65岁〉
l
高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心脑血管事件风险>10%，且血压控制满意（150/90mmhg）
l 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟 、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常
l 30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足
l 80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重
六、心房颤动
由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3-4倍【45】。因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。多个大规模有关心房颤动血栓栓塞预防的临床试验[AFASAK,
BAATAF, SPAF,
APINAF研究]证实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相对危险下降52%-86%。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南[46]和2008年美国ACCP第8次抗栓指南均建议[47
]，根据危险因素的数目给予不同的抗凝治疗方案，阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。有任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中,
TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄≥75岁,高血压,心力衰竭, EF ≤35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR
达2.0～3.0；只有1个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.0～3.0)或者阿司匹林(81～325mg/d)；低危（女性, 65≤年龄<
74岁,冠心病,甲状腺功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。从指南可以看出，鉴于华法令的出血风险，除高危或有两个以上中危因素的房颤患者必须口服华法令外，对于仅有1个中危因素或低危或无危险因素的房颤患者预防血栓栓塞，指南不再强调应用华法令，可予小剂量阿司匹林100mg/d，且不强调阿司匹林300mg/d。
共

识：
1、 任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄≥75岁,高血压,心力衰竭, EF
≤35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR 达2.0～3.0。
2、 只有1个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.0～3.0)或者阿司匹林(81～325mg/d)。
3、 低危（女性, 65≤年龄< 74岁,冠心病,甲状腺功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。
4、 阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。
七、无症状颈动脉狭窄
无症状颈动脉狭窄与脑卒中关系目前不确定。流行病学调查显示，65岁以上人群中颈动脉狭窄程度>50%的比例约占总数的5%-10%，其中颈动脉狭窄>80%的比例约占1%【48，49】。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为10-15年，显示颈动脉狭窄在50%-99%且无症状患者，每年卒中风险为1%-3.4%
[50，51，52，53，54，55]。其中男性、颈动脉狭窄超过75%且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率明显下降【56，57，58，59，60，61】。
目前有二项大规模随机对照临床研究，评估颈动脉内膜剥脱术对于无症状颈动脉狭窄患者的益处。无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）[62]随访5年，结果显示手术联合药物治疗组脑卒中、任何围手术期卒中或死亡总发生率为5%，而药物治疗组发生率为11%
（P＜.004)
。该研究因颈动脉狭窄程度与手术获益与否无相关性，女性获益少于男性。但另一项更大规模随机对照研究并没有得到相同结论，医学研究委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究(ACST)

随访7年，结果显示手术治疗和药物治疗比较，任何中风和死亡终点两组之间无差别【63】。两个研究结果不同的原因可能与ACST研究中多数患者接受了规范抗血小板、降脂和降压治疗有关，两个研究得到的一致结论是，颈动脉狭窄手术治疗的获益与手术风险密切相关，当围手术期并发症超过2.7%-3.1%时获益程度降低，提示该治疗对手术技巧要求很高。颈动脉狭窄支架植入术临床已应用多年，目前的临床研究有限，不能证明该方法优于颈动脉内膜剥脱术【64】。对手术治疗颈动脉严重狭窄是否获益尚不能确定。
2006AHA/ASA卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈动脉狭窄患者如手术风险<3%，推荐预防性颈动脉内膜剥脱术。不能耐受手术治疗的无症状

患者，颈动脉支架成形术可能优于颈动脉内膜切除术。
共识
1、 无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。
2、 无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类调脂药物。
3、 无症状颈动脉狭窄如存在如下高危因素：男性、颈动脉狭窄超过75%且病变不断进展或合并心脏病史，预防性手术治疗仔细评估获益和手术风险。
八、生活方式
不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动和吸烟，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等[65，66，67，68，69，70，71，72，73，74，75]。研究显示，70%的总心血管事件、80%的冠心病事件、90%的新发糖尿病与不健康生活方式直接相关[76，77]。而改善饮食结构和坚持中等量运动可以使血胆固醇水平下降20%，糖尿病风险减少30%-50%，体重下降5%-10%，血压下降4-9mmHg[78，79，80，81]。
饮食与营养
多项研究证实，饮食中减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄入，显著降低已知心血管危险因素的发病率[
82，83，84，85，86，87]，如DASH研究探讨饮食与血压的关系，证实富含水果、蔬菜、低脂肪饮食具有降压作用[88，89]，妇女健康研究和健康医生研究发现每天增加一种水果和蔬菜的摄取，可降低卒中危险6%。
缺乏体育锻炼
规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险。体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现。生理学机制包括减少血浆纤维蛋白原和血小板活性，增加血浆组织纤维蛋白溶解酶原激活剂活性和HDL浓度。研究显示，通过体育锻炼可以降低心血管事件危险达30%-50%
[78,80,90]，尤其是每天30分钟的快步行走获益更大[80,90]，即使轻到中等程度的锻炼如慢走，同样可使心脑血管获益[91,92]。因此美国疾病控制和预防中心以及国家健康学院公布的运动建议中推荐：每天进行30分钟以上中等强度的规律锻炼[93,94]。
肥胖和体脂肪分布
超重和肥胖症的发生除了遗传因素外，主要原因是进食过量、身体活动过少。超重和肥胖症是心血管疾病，2型糖尿病，乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前
列腺癌、结肠直肠癌、胆囊癌等多种肿瘤，睡眠呼吸暂停症，内分泌及代谢紊乱，脂肪肝等疾病重要的危险因素。控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。Calle
EE等对100万例健康人随访16年，亚组分析显示超重使心血管死亡增加1.5

倍，肥胖使心血管死亡增加2-3倍[95]。对21414名健康男性医生随访12.5年，与正常体重男性相比，超重和肥胖者缺血性卒中相对危险度分别增加1.35倍
和1.87 倍，出血性卒中相对危险度分别增加1.25 倍和1.92 倍[96]。25个临床试验结果的荟萃分析显示，体重平均降低5.1
kg，收缩压和舒张压分别平均减少4.4和3.6 mm Hg[97]。一项meta分析探讨体重指数（BMI）和死亡风险的关系，纳入全球57个研究，共90
0000例研究对象，平均随访8年，校正年龄、性别、吸烟和不同研究之间的差异，发现BMI在22.5-25kg/m2之间死亡率最低，BMI大于25kg/m2后，每增加5kg/m2，总死亡率增加30%,其中心血管死亡风险增加40%，糖尿病、肾病和肝病总死亡风险增加60-120%，呼吸系统疾病和其他疾病死亡风险增加20%。[98]。国内进行的多个大规模的前瞻性研究也发现，随着BMI水平的增加，冠心病事件、总脑卒中发病（或死亡）危险显著增加，但BMI过低（特别是在老年人）总死亡的危险增加，BMI水平与总死亡呈“U”形关系[99]。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年儿童，因此控制超重和肥胖是我国心血管一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改善不健康生活方式。共识
1、 平衡膳食
l 每天应摄入蔬菜300g~500g，水果200g~400g，谷类250-400g,胆固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日饮水量1200ml。
l 限制饮酒。每日啤酒355ml,红酒2两，白酒1两。
l 减少钠盐摄入，每天食盐控制在6g以内，钾盐摄入≥4.7 g/d 。
2、 规律运动
l 每周至少5天、每天30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动
l 推荐每天快步走>6000步,速度是每分钟100步。
3、 控制体重，维持BMI在18-24mg/kg2
4、 戒烟
九、肾功能损害和肾脏疾病
慢性肾脏病（CKD）与心血管病两者关系密切。CKD患者易出现CVD的合并症，是CVD的高危因素；而CVD又是影响CKD患者预后的重要因素。2006
WHO《心血管疾病预防指南》将肾衰或肾功能受损定义为心血管高危状态，提出无需进行危险分层来制定治疗决策。对我国5个省市、自治区1239例慢性肾脏病患者流行病学调查结果显示，慢性肾脏病是心血管疾病的高位因素,即使轻度慢性肾脏病心血管疾病的危险性已明显增加[100]。慢性肾脏病包括轻度肾损害与冠心病显著相关，是冠心病的重要危险因素[101]。随着肾功能损害程度加重，冠心病的各种临床事件发生率逐渐增加，预后不良加剧[102]。
微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）是指尿白蛋白排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。具体数值为白蛋白滤过率（urinary

albumin excretion rate，UAER）在30～300 mg/24 h（20～200
μg/min），或尿白蛋白肌酐比（ALB/Cr，UACR）范围：男性2.5～30 mg/mmol，女性3.5～30
mg/mmol。研究发现，无论是糖尿病、高血压或是普通人群，微量白蛋白尿都是心肾靶器官损害的标记物，是心血管疾病独立危险因素，是心血管事件发生及死亡的预测因子[103，104，105，106，107]。
对CKD高危人群，尤其是糖尿病患者、高血压患者应重视MA的早期筛查。2007美国糖尿病学会（ADA）糖尿病治疗指南建议：对于1型DM病史>5年、2型DM一经确诊时即应检测MA，之后仍需每年复查，以期尽早发现糖尿病肾病。2007ESC/ESH高血压治疗指南建议微量白蛋白尿应作为高血压患者的常规检查。
大量临床研究证实，对MA进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病并发症及相关病死率。血糖和血压控制是DN
防治的基础治疗措施，UKPDS等大型临床试验已证明，严格控制血糖、血压可以有效减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控制的靶目标为HbA1c＜7%（ADA糖尿病防治指南），血压控制的靶目标为＜130/80mmHg（ADA，ESC/ESH）。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体1拮抗剂（ARB），是目前惟一有大量循证医学证实的DN防治的有效干预措施。《2007ADA糖尿病治疗指南》和《2007ESC/ESH高血压治疗指南》相关建议如下：1型DM伴不同程度蛋白尿者，不论有无高血压，首选
ACEI 治疗延缓肾病进展；2型DM伴高血压患者伴MAU，ACEI/ARB均可延缓进展至大量蛋白尿;
2型DM伴高血压、大量蛋白尿、肾功能不全者，应用ARB可延缓肾病的进展；如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代。
共识
1、 2型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿，每年复查一次。
2、 有微量白蛋白尿患者：
l 首先进行治疗性生活方式改变
l 严格控制血糖、血脂、血压。HbA1c＜7%，血压＜130/80mmHg，血胆固醇<4mmol/l。
3、 除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不全患者首选ACEI或ARB治疗。
一级预防的有效施行需要医务工作者很好的理解一级预防的内涵，需要医生和患者之间建立相互信任的合作关系。医务工作者每天面对越来越多的心血管疾病患者，在疾病的早期阶段，使用干预手段降低总的心血管风险，让更多的患者意识到一级预防的好处从而积极参与和坚持，应是今后临床实践的重要内容。