第八章科学思维方法与临床护理决策

• 2.促进护士全面素质的提高：
• 被动地执行医嘱， • 存在“医生的嘴，护士的腿”的普遍现象
知识内化为自己的东西才能为己所用！。
3.促进护理学科的发展： 由单一的医嘱执行者和生活照顾者
到护理、科研、管理、教育于一 体的执行者
如果我们不能进行评判性思考， 我们只能片面的解决问题
四、护士评判性思维能力的发展与测量
思学 而而 不不 学思 则则 殆罔
美国耶鲁大学校长 理查德·莱文
缺乏跨学科的广度
缺乏“评判性思维”培养 中国
本科教育
三、评判性思维
1.评判性思维的概念
个体在复杂情景中，能灵活地应用 已有的知识和经验，对问题及解决方 法进行选择，识别假设，在反思的基 础上加以分析、推理，作出合理判断 和正确取舍的高级思维方法
• 寻求备择方案 • 评估备择方案 • 做出选择
寻求备择方案并作出决定
• 保证室内空气新鲜 • 减少亮光和噪音（不准陪伴睡觉，关房灯，少进
入房间 • 看病历，采取隐瞒性保护措施 • 听呼吸音，做体检，暗示没问题 • 请医生解释 • 服镇静药 • 换房间 • 不睡就算了，让其好好想想
• ……
临床护理决策的步骤 • 4）实施方案
• 调整利尿剂服用时间：20:00 16:00
临床护理决策的步骤
• 5）评价和反馈
• 对决策的效果进行评估 • 反思/总结决策中的得失和经验教训 • 晨起患者精神状态较好 • 夜间入厕次数减少
五、临床护理决策的影响因素
个体因素
价值观、知识及经验、个性特征
临床护理决策
环境因素
物理环境和社会环境
情境因素
在的变化规律，为科学思维提供依据
• 归纳和演绎：互为逆反过程：归纳是将个别或特殊的知
识概括为一般的知识；演绎是将一般的知识推导出个别或 特殊的知识
• 分析和综合：分析是将客观现象分解成各个部分、单元、
环节及要素，综合则是将对象的各个部分有机结合成整体
（二）科学思维的常见形式
逻辑思维
数理思维
科学思维
你真正如何认为 4）多和别人交流讨论：理解不同的思维和观点。
真实的病例
患者贺某，女，83岁，因黑便2天入院。入院后医 生考虑到患者年纪较大、基础疾病较多，因此在查 看病人之后，立即联系支援中心准备送患者外出 检查。责任护士给患者行生命体征监测，T36℃， P100次/分，R17次/分，BP180/100mmHg,四肢 湿冷。
在护理教学中的应用
评判性 思维
在护理临床实践中的应用 在护理管理中的应用 在护理科研中的应用
(七）评判性思维的意义
• 1.现代护理工作迫切需要评判性思维:护士工作环境 复杂多变，且要面对服务对象的健康、治疗、用药 等都处于变化的过程。护士考虑问题应全面而不单 一，能独立处理各种问题
• 紧急情况下，在医生未到达之前护士应采取必要的紧急救护
自信负责 诚实公正 好奇执着 谦虚谨慎 独立思考
3.评判性思维的特点
1
2
3
主动 质疑 思考 反思
审慎 开放
3.评判性思维的特点
1)评判性思维是主动思考的过程
是能动性思维，要求护士主动参与临床医疗 护理过程，而不是依赖医嘱坐等其他人告诉 其应该做什么，想什么。如：血管通路
读书是易事，思索是难事，但两者缺一便全无用处。 ——富兰克林
床表现
复杂的情境中，期望 护士考虑问题全面而不单一，
能独立处理各种问题
如何决策？ 哪些措施是正确的？ 怎样获得正确的决策？
决策
（二）护理评判性思维能力的测量
加利福尼亚评判性 思维技能测验
加利福尼亚评判性 思维心智评估量表
Critical thinking
Cornell评判性 思维测试
Ennis-Weir 评判性 思维短文测试
第八章 科学思维方法与临床护理决策
宜春学院医学院 刘小英
学完本章后能够： 认识与记忆：
1.正确阐述评判性思维、临床护理决策的概念 2.简述科学思维方法的发展及演变过程 3.列出科学思维方法的常见形式 4.说明评判性思维的组成和标准 5.说明临床护理决策的类型
目录
1
科学思维方法
2 临床护理决策
3 评判性思维与临床护理
非逻辑思维
评判性思维
创造性思维
• 逻辑思维：在感性认识的基础上，运用概念、判断、推理等
形式对客观事物间接概括的反映过程。形式逻辑、辩证逻辑
• 非逻辑思维：通过意向、联想和想象来揭示对象的本质及
其规律。形象思维、直觉思维
• 创造性思维：提出创新思想的思维活动 • 数理思维：以数学为工具，用数学语言表达事物的状态、关
临床护理决策的步骤
• 5个步骤：
明确问题
陈述目标 选择方案
实施方案 评价和反馈
案例:晚间值班的赵护士发现某患者 熄灯3小时后仍在床上翻来覆去睡 不着，如何提出解决问题的具体方 案？
临床护理决策的步骤
1)明确问题 五个“W”一个H” • Who? What? When? Where? • Why? How?
概括性
间接性
思维
借助其他事物或已有 的知识经验 举例硫酸镁中毒判断
逻辑性
大脑这一器官是思 维的物质基础
物质属性
思维是按照一定的形 式、方法和规律
举例身心症状得出护 理诊断和问题的过程
二、科学思维方法及形式
（一）科学思维的常用方法
1
观察
2
归纳 和 演绎
3
分析 和 综合
• 观察：任务是考察现象、记录事实、揭露矛盾，寻求内
从护理的角度看
评判性思维是指护理人员面临动态、复杂的 临床情境进行有目的、有意义的自我调控 性的判断、反思、推理及决策的过程
• 如：某消化道大出血患者， • T37.2℃ • R20次/分 • BP100/70mmHg • HR120次/分 • 输液通路的建立和输液滴数的调节
• 作为临床决策和解决问题的思维基础 • 评判性思维已成为护理职业能力的重要组
• 每一种方案的风险是什么？……
方案1
方案2
方案3
方案4
方案5
历史追溯法
以前遇到过这样的问题吗？
问题
• 当初的情况是怎样的？
• 曾经提出过哪些解决方案？
• 在这过程中有哪些人参与？
• 最后做了什么决策？
• 实施后的结果如何？
个人经验法
• 谁有相似的经历？ • 谁听说过、知道或参与过这样的事件？ 问题 • 谁直接或间接地解决过这样的问题？ • 谁有这方面的体验，无论失败还是成功？
她是这么做的
• 报告医生 • 加快输液滴数 • 建议床旁心电图、胸片、B超 • 关注尿量 • 动态关注血压和心率的变化
她是这么想的
• 该患者血压正常吗？ • ——可能有高血压，180/100mmHg • 为什么？ • ——心率快，四肢湿冷 • 符合休克血压的标准吗？ • ——不仅限于血压值，还应结合患者的临
如何进行评判性思维培养
1.与同事交流、讨论 2.病例讨论 3.保留并阅读护理记录 4.书写日志 5.讨论观察的结果 6.养成反思习惯
......
1）多问"how"；不要只学知识，要知道如何实践应用 2）多问"why"；突破死背的知识，理解“为什么是这
样”之后才认为学会了 3）多问“why not"；试着去反驳任何一个想法，无论
• 是指护士结合理论知识和实践经验，对面临的现 象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中 做出决断并付诸实施的过程
如：血管通路、置管材料的选择
（二）临床护理决策的内涵
临床护理决策的内涵： 一是备选答案多样 二是通过选择消除不确定性状态
临床护理决策既是行为过程，又是思维过程
二、临床护理决策的类型
• 护士王某在执行医嘱“1床 王亮 10％ 葡萄糖注射液500ml 静脉滴入”时突然想 到：“他要输10％GS吗？我记得他血糖挺 高，他不该输糖水，前两天他好像一直用 的是生理盐水。我该不会记错吧？我还是 去看看病历……是挺高的呀……会不会医 生有别的考虑？我该怎么办？……不管怎 么样，我得去问问。”
（一）护士评判性思维能力的发展
1．护士评判性思维能力发展的条件
创造评判性思维氛围；自由、民主、开放
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培养评判性思维的情感态度；
提高护理教师的评判性思维能力。
2．护士评判性思维能力发展的方法
实践反思法（临床见习或实习，带教者具有较强的带教意识） 归纳性思维的教育模式教学法;（三个阶段：一阶段---观察分 类、二阶段---分析推理、三阶段---报告结果） 苏格拉底询问法;（询问与评判性思维相关的问题） 采用促进评判性思维的九个问题（1-9）
（四）
评判性 思维的 层次
基础层次：思维者相信专家对每个问题都有
正确答案，且坚信所有问题只有一个答案
复杂层次：思维者在做出最终决策前会对
方法的利弊进行权衡，然后会选择合适的解决方法
尽职层次：思维者开始在专业信念的指导下，
以维护服务对象利益为基础，进行专业决策
（五）评判性思维的标准 智力标准 (Intellectual standards)
评判性思维应具有清晰、准确、详尽、正确、 相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整 、有意义、适当和公正的特点
专业标准 (Professional standards)
伦理标准 评价标准 专业责任标准
-பைடு நூலகம்
1.国家相关指导方针 2.护理实践标准 3.专业学会实践指南 4.专业组织实践标准
（六）评判性思维在护理中的应用
3.评判性思维的特点 2)评判性思维是质疑、反思的过程
• 反思自己和他人的思维过程是否合理，客 观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正 错误的方案。如：糖尿病病人输葡萄糖
3.评判性思维的特点
• 3)评判性思维是审慎、开放的过程
博学之， 审问之，慎思之，明辨之，笃行之。 ——《中庸》
护士王某看到医嘱时的想法
Watson-Glaser评判性 思维鉴定量表
本节小结
• 反思
决
• 推理 判断
策
反思和质疑是评判性思维的实质过程
目录
1
科学思维方法
2 临床护理决策
3 评判性思维与临床护理
决策的关系
一、临床护理决策的概述
决策是指对不确定的问题，通过一些方法分析，从 众多备选方案中选择最优方案的评判性思维过程
（一）临床护理决策
决策的关系
一、思维的概念及特征
（一）思维的概念
思维是人脑在感知的基础上，对所获得的信息进行 比较、分析、抽象、判断及推理的认识活动。属于认知 过程的高级阶段
思维过程属于一种理性认识活动，是人脑对客观、概括 的反映，借助语言实现，能揭示事物本质特征及内部规 律。
（二）思维的特征
炎症举例---共同特 征的认识 糖尿病并发症举例 ---内在联系的认识
成部分
2.评判性思维的组成
智力因素 认知技能 情感态度因素
态度、知识和技能的综合体
1） 涉及的知识
有效进行推断、抽象、 概括所应具有的知识
• 医学基础知识 • 护理学知识 • 社会人文知识
2）所需认知技能
应用知识的技能
• 解释 • 分析 • 评估 • 推论 • 说明 • 自我调控
3）情感态度因素 心理准备状态、意愿、态度和倾向
系和过程，经推导、演算和分析以形成解释、判断和预言
• 评判性思维：临床实践中经常用到的科学思维
• 许多教育研究表明：学生在学习期间 所获得的大量知识在毕业后将会遗忘， 即使材料内容没有忘记，很快就会在 众多的职业领域成为过时的东西.
• 评判性思维能力正是这样一种能发挥 长久作用的能力，它对人一生的学习 都能起到关键的作用。
循证护理 的证据分 级
Ⅴ级证据 为专家个人意见、个例报告
Why?
疼痛？
思想负担过重？
环境？ 睡眠的影响因素：生理、心理、环境、药物
临床护理决策的步骤
2)陈述目标 回答三个问题: • 要达到什么? • 要保护什么? • 要避免什么?
陈述目标
1.能叙述妨碍睡眠的原因、促进睡眠的方法 2.主诉休息充足，表现为休息后精神面貌较好
临床护理决策的步骤
3）选择方案 (核心环节)
确定型临床护理决策
临床护理决策
风险型临床护理决策
不确定型临床护理决策
三、临床护理决策的模式
患者决策模式
临床护理决策
护士决策模式
共同决策模式
四、临床护理决策的方法
全部可能性排列 个人经验法 历史追溯法
......
法
全部可能性排列法
• 可以有哪些解决方案？
• 每一种方案的可行性是怎样的？
问题
• 每一种方案所需要的资源是什么？
与护士有关及与决策本身有关的因素
六、发展临床护理决策能力的策略
（一）发展循证护理能力
致病行为 模式
（二）促进临床护理决策能力发展的其他策略
（一）发展循证护理能力
使用最有效的证据
评价证据
评价应用证 据后的效果
收集信息并 列出证据
步骤
明确需要解决 的问题
循证护理的 实施程序
循证护理证 据的来源
系统评价 实践指南 概述性循证资源等