论美国医疗保障制度及其对中国的启示

论美国医疗保障制度及其对中国的启示

【摘要】该文从经济学角度分析美国医疗保障制度的优劣，并与我国医疗卫生体制改革进行比较的基础上，阐明这种制度存在的问题和可供借鉴之处，希望能为我国转型时期的医疗卫生体制改革提供一点思路。

【关键词】美国；医疗保障制度；医疗卫生体制改革；管理保健

[Abstract] From the point of view of economics, this paper analyze

the advantage and disadvantages of American Medical Security System,

and clarified that the problems and some useful aspects for

introducing it into China based on comparing with the health system

reform. It is expected that it can provide an useful ideas for

health system reform in the future.

【Key words】 U.S. A; Medical security system; Health system

reform; Managed care

美国的医疗保障与其他西方国家不同，它的保障体系以民间的私营医疗保险为主体，对老年人、残疾人、低收入者、少数民族及军人，政府辅以公共医疗保险与救助。

入者、少数民族及军人，政府辅以公共医疗保险与救助。

美国的这种复杂多样的以自由竞争为主要特征的制度造就了世界上最昂贵的制度：2000年美国的卫生总费用约为 1.3万亿美元，占世界卫生资源消耗的40%以上，其同年的人均卫生费用为4 538美元，在经济合作与发展组织国家(0ECD)中也遥遥领先[1]。但是，美国在医疗保障领域的高投入，并没有使国民的健康水平独占鳌头：在30个0ECD国家中，美国的人均期望寿命和婴儿死亡率均排在前15位之外[1]。因此，这种制度多年来不仅受到来自国际社会的批评，被世界银行、世界卫生组织列为值得世界各国吸取教训的例子，而且受到来自国内多方面的责难，这反映了美国医疗保障制度中存在的痼疾。

美国人崇尚机会均等，而不是结果平等，在经济领域，同样追求绝对的自由市场经济。这种经济制度下的供方追求的是利润最大化，他们不会对那些微利或无利的产品和服务进行投资，更不会将自己的产品无偿出售。如果这样的制度出现在医疗服务供方市场，那么就会诱使医院和医生排斥无力承担医疗费的病人，或是使得某些病种的治疗在特定时期供给减少，导致患有这些病的患者无法得到及时、充分的治疗；如果这样的制度出现在医疗保险市场，那么就会发生保险公司通过提高保费排斥高发病概率人群的现象。而医疗服务毕竟不同于其他商品，人得了病就必须治疗，社会有责任通过建立各种制度让每个公民有权利获得基本的医疗服务，以实现社会公平。因此，美国政府为老人、残疾人、低收入者举办了强制性医疗保障计划，即医疗照顾制度和医疗补助制度。

然而，美国的这套制度既没有使其医疗费用增长保持在一个可以接受的水平，也没有在公平获得医疗服务问题上取得令人满意的成果。完全竞争市场需要有两个前提：一是有许多厂商生产一种同质的产品；二是消费者是理性的。

而这两个条件在医疗服务市场都不具备。首先医生及他们提供的服务都是非同质的，即使在同一专业领域，医生间在许多方面都存在差异。他们对同一种疾病所采用的诊断方法、治疗方法、不尽相同。这种通过提供不同质服务产生的竞争，不是完全竞争，而是垄断竞争。垄断竞争不是根据不同服务间的成本差异解释价格上的差异，而是根据医生服务需求价格弹性差异来解释[2]。因此, 一旦让医生的收入与市场挂钩，那么他们至少有提高服务价格、增加服务数量的动机和条件。所以美国三分之二的卫生总费用都支付给了医院和医生[3]，美国卫生总费用的高速增长也就有了经济制度方面的基础。其次作为一个理性的消费者，他应该是能够获得充分的信息、能够自主决策其购买行为。而医疗服务市场的一个重要特点是消费者缺乏信息，同时由于在专业知识和技能方面的完全不对等和对健康和生命的渴望，消费者不得不支付高价、接受不必要的或质量较差的服务。在这种典型的卖方市场背景下，美国传统的医疗保险在上世纪70年代以前普遍采用按服务项目付费制度。这就容易发生透导消费。这样的制度注定要造成高成本的医疗服务。因此从1960年到1990年间，美国卫生总费用的年均增长速度始终保持在两位数[3](表1)。

为了控制费用，美国的各类医疗保险组织在1970年后逐步采用了一种叫管理保健的费用支付和管理模

式[4]：医疗保险机构同医疗服务的供给方通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络；保险机构向医疗服务提供方支付相对固定的医疗费；医疗服务供方在预定的费用中向参保人群提供一套包括预防保健到临床治疗的综合性的、连续性的服务；而且这种服务的费用合理性和质量水平是与服务供方的经济利益挂钩的。这种制度具有四个特征：（1)定额付费，以此封住医院和医生的收入上限；（2)节余留用，提高医疗服务提供者的成本意识；（3)严格的医疗诊断与药品利用审核程序和医生医疗行为的监督与评价制度，防范医生的不合理医疗行为；（4)由初级保健医生(家庭医生)来管理病人，制定医疗服务质量改善计划，指导病人接受高质量、有效率的治疗。这种制度在较大范围内普及后，美国的卫生总费用年均增长速度也在1990年后下降到10%以内[3](表1)。但是，管理保健的发展也不是一帆风顺的，特别是近年来，该计划在理论界引起了激励争论，消费者的反应也非常激烈。大量的报告显示，消费者对管理保健的满意程度不及付费医疗服务计划，主要是管理保健的管理缺乏机动性，限制了消费者选择的自由，并在一定程度上降低了服务的质量。医疗方也不满意管理保健，因为它妨碍了医生根据病人的病情作出诊断和治疗的自由，以至于他们不得不花大量的时间同保险方的管理者就他们的治疗方案争论不休，治疗过程俨然是以费用为前提。看来这种制度也无法摆脱市场化的束缚，它会导致对公共援助对象的歧视、医疗服务质量的恶化和其他一些公共目标的牺牲。尽管这不是费用控制措施设计者的初

衷，但医疗机构的反映却很可能如此。面对经济刺激，他们不是在提高生产力和医疗效率等方面下功夫，而可能是简单地减少或拒绝慈善医疗，歧视无利和少利可图的病人，推迟使用有利于改进健康但非常昂贵的医疗技术。

从上面的分析我们可以看到，医疗服务供方的市场化将会带来供需双方之间在医疗服务质量和价格上的无休止的博弈；医疗保险的市场化又会造成社会的不公平。那么在美国，由政府举办的社会医疗保障医疗照顾制度和医疗补助制度的运行情况是不是就比私营保险公司好呢?事实证明，以这种办法来解决