04 病案首页填写说明 - 武汉协和医院

出院科别&出院病区：是指病人办理出院手续的科室和病区。
以上数据均取值HIS，临床人员负责核实并修改。
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病案首页填写标准
转科科别：如患者在两个以上科室住院，则用“→”转 接表示患者住院科室的变化。
由电子病历系统根据转科的先后顺序自动生成，临床医
护人员核对并修改。
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填写阿拉伯数字。 由电子病历系统自动计算。
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根据患者提供的身份证信息自动生成。 由入院登记处负责录入，临床负责核实。入院 一天之内核实信息，有问题前往入院登记处修 改，如病人发生费用则不能更改。
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从入院记录中取值。 临床医务人员负责核对和修改。
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证件类型和证件号码按实际情况填写。
身份证号必填18/15位。除无证件号码或因其他特殊原因无法采集
者外，住院患者入院时要如实填写。 由入院登记处核实并录入。临床医务人员在患者入院一天之内核实 信息，有问题前往入院登记处修改，如病人发生费用则不能更改。 病案统计科
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入院时间：是指病人办理入院手续将入院证、住院病案首页转交护士站， 护士为其分配床位的时间。自动生成，临床不可改动。 入院科别&入院病区：是指病人办理入院手续时的第一个住院科室和病区。 出院时间：指病人办理出院手续，护士站将其账目转给出院结算处的时 间。
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取值入院记录。 由临床医务人员核实并修改。
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取值入院记录。年龄不到14岁的 不能选择2,3,4。 由临床医务人员核实并修改。
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取值入院记录。现住址必须填写详细，用于邮寄病历复印件。 对应邮编根据住址自动生成。 由临床医务人员核实并修改。
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从出生到28天为新生儿期。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量， 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，单位为“克”，要 求精确到10克。新生儿患者及生产的产妇病历中，此字段为必 填项。产妇如生产多胎则进行添加。由临床医务人员填写。 病案统计科
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根据入院日期 - 出生日期自动计算。如有 错误则修改出生日期。
年龄大于 1 岁则只有“岁”的信息，年龄
小于1岁，则有“月”和“日”的信息。 由临床医务人员核实并修改。
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如填写身份证号则对应为中国，如无 身份证号则根据实际情况选择。 由电子病历自动生成。临床医务人员 负责核实和修改信息。
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指患者入院后，入院记录中的初步诊断。 由临床医务人员在入院记录中填写，电子病历进行抓取。
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经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状 况）。一般为患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源 最多，住院时间最长的疾病诊断。 应选择本科治疗的疾病为主要诊断。外科的主要诊断一般为患者住
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根据入院日期和出院日期自动计算。 由电子病历系统自动生成。临床医务人员不得 修改。
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指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。 由临床医务人员准确填写。
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病案首页填写说明
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医院病案首页填写说明
协和医院住院病案首页项目填写说明
文件详细 叙述了病 案首页的 每一项的 填写标准
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由入院登记处核实并录入。
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填具体的卡号。 病人入院时，由入院登记处填写。 临床医务人员负责核实及修改。
院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症
或伴随疾病。 主要诊断只能填写一个。 由临床医务人员在出院小结中填写，电子病历自动提取。注意核对。
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其他诊断包括并发症和伴随症。一般应该把“医院感染名称”填在
其他诊断。压疮和跌倒也填写在此处。填写其他诊断时，先填写并
发症，再填写伴随症，并按照疾病的严重程度从重到轻填写。 由临床医务人员在出院小结中填写，电子病历自动提取。注意核对。
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指患者入院后确定其出院主要诊断的日期， 如出院时仍未确诊，填写出院日期。 由临床医务人员填写。
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指患者入院时的病情严重程度。分为：1.危； 2.急；3.一般。取值入院记录。 由临床医务人员核对并修改。
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取值入院记录。根据实际情况如实填写联系人与患者的 关系。也可写本人信息。 由临床医务人员核对并修改。
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指患者收治入院治疗的来源，填写：1.急诊；2.门诊；3.其他医疗
机构转入；9.其他。如填写“3”则必须填写对应医疗机构名称。填 写内容必须与入院证保持一致。 由临床医务人员填写。