房颤的药物治疗及进展(ppt)

‰
风险率 (与无疾病个体相比)
4.8 4.3 3.4 2.4
风险比
3.4
2.4
4.3
4.8
P＜0.001 AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压 Wolf et al. 1991
房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增
Attributable risk of stroke from AF (%)
从药理学上考量
抑制-Xa ‘共同凝血路径的第一步'
抑制-IIa ‘最终的共同路径'
抑制凝血酶爆发式生成
抑制凝血酶活性
凝血以外的作用有限
凝血以外的作用很多
对血小板聚集无影响 不影响初级止血功能 对APC激活无影响
血小板抑制 影响初级止血功能 抑制凝血酶导致的APC激活
无“反弹”的证据 治疗窗宽
与“反弹”有关联 治疗窗窄
新型抗凝药物的研发：单靶点（II a or Xa）
TFPI (tifacogin)
NAPc2
X
口服达比加群 （Dabigatran）
纤维蛋白原
TF/VIIa IX
IXa VIIIa
TTP889
APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123)
Va Xa
II
口服直接Xa因子抑制剂
CHADS2计分 指导抗凝 Congestive heart failure (1 point) Hypertension (1 point) Age ≥75 yrs (1 point) Diabetes (1 point) Stroke/TIA (2 point)
计分 （记分）
0 1 ≥2
药物选择 （建议） 阿司匹林（I/A） 阿司匹林或华法林（IIa/B）
Framingham 心脏病研究 (N=5,070)
25
23.5%
p<0.01
20
15
9.9%
10
5
1.5%
0 50–59
卒中事件病例数
92
Wolf et al. Stroke 1991
2.8%
60–69
70–79
Age (years)
213
192
80–89 75
房颤患者的卒中风险分级
CHADS2 评分系统
1
D - 糖尿病
1
15
S2 - TIA/脑卒中
2
18.2 12.5
10
8.5
5.9
5 1.9
2.8
4
0
0
1
2
3
4
n=120 n=463 n=523 n=337 n=220
5
n=65
6 CHADS2 得分
n=5
AHA / ACC / ESC Guidelines EHJ, 2006
华法林抗凝效果和地位受到认同
---与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降62％
卒中相对危险度下降 [ 95% CI ]
AFASAK I SPAF BAATAF* CAFA SPINAF EAFT All trials [N=6]
100
*对照组的患者允许使用安慰剂 1. Hart et al. Ann Intern Med 1999.
பைடு நூலகம்
需要剂量调整和监测INR
Odds ratio
起效慢
20
治疗范围
15
10 5
需要与注射用的抗凝药物重叠使用
关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0
缺血性卒中 颅内出血
1
INR
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0
对新型口服抗凝药物的期许
新的抗凝药应该具有以下特点: 抗凝治疗效果应不劣于华法林 出血并发症不多于或少于华法林 具有良好的安全性 服用方法简单 较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用 不需频繁监测
利伐沙班（Rivaroxaban）
阿哌沙班（Apixaban） DU-176b Betrixaban YM150
注射间接Xa因子抑制剂
IIa
磺达肝癸钠
Idraparinux
纤维蛋白
Biotinylated idraparinux
单靶点抗凝药物尤其是直接Xa因子抑制剂成为研发的热点！
抑制Xa还是抑制IIa?
华法林（I/A）
Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 2008
用CHADS2评估房颤卒中风险
根据 CHADS2 评分得出的房颤的卒中风险
脑卒中发生率 (% /年)
C – 充血性心力衰竭 1
20
H – 高血压
1
A - 年龄 ≥ 75
新型口服抗凝药物药理学性质比较
性质
靶点 前体药物 生物利用度 给药剂量 半衰期 肾排泄 监测 相互作用
P-gp=P-糖蛋白
利伐沙班
Xa 因子 否 80%
o.d. (b.i.d.) 7-11 h
33% (66%) 否
3A4/P-gp
阿哌沙班
Xa 因子 否 60%
b.i.d. 12 h 25% 否 3A4
依度沙班
Xa 因子 否 50% o.d.
9-11 h 35% 否 3A4/P-gp
达比加群
凝血酶 是 6%
b.i.d. (o.d.) 12-14 h 80% 否 P-gp
新型口服抗凝药物 VS. 华法林 （房颤卒中预防领域）
新型口服抗凝药
直接凝血酶抑制剂 达比加群
直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
研究名称
RE-LY1-3
ROCKET-AF4 ARISTOTLE5 ENGAGE AF TIMI 486
62% (48–72%)
50
0
–50
华法林好于安慰剂 华法林差于安慰剂
–100
房颤卒中预防—华法林优于阿司匹林
相对危险度下降 [95% CI]
AFASAK I AFASAK II EAFT PATAF SPAF II All trials [N=5]
N=2,837 205次卒中 对所有卒中而言，
危险下降: 36%
(95% CI, 14–52%) 对缺血性卒中而言，
危险下降46％
(95% CI, 27–60%)
100
50
0
–50
–100
华法林好于阿司匹林 华法林差于阿司匹林
1. Hart et al. Ann Intern Med 1999
华法林存在诸多临床使用局限性
存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄
房颤的药物治疗及 进展(ppt)
优选房颤的药物治疗及进展
房颤治疗“三不现象”
一不：不治疗 二不：抗凝治疗不规范，不按照
特定方案进行抗凝 三不：治疗不达标，抗凝患者
60%以上INR<1.8，76%患者抗 凝在目标范围时间<40%
房颤是卒中强烈的独立危险因素
疾病 房颤 心衰 高血压 冠心病
卒 中 发 生 率 （ ）