血栓与止血检验

血块收缩
④ 血栓收缩蛋白
结构重排
血小板向连接点 发生内在收缩
挤出细胞间液
完成止血功能的三个必备条件 （1）血管壁结构和功能的正常
（2）血小板数量和质量的正常 （3）凝血因子和凝血过程正常
血小板在血栓与止血中的作用
黏附、聚集、释放、促凝、收缩
血小板在血栓与止血中的作用 血小板参与止血要通过三个步骤才能完成：
有出血症状 内源凝血途径缺陷 无出血症状
因子ⅩⅢ缺乏
因子Ⅻ、Ⅺ、PK缺乏 遗传性、获得性
纤溶亢进的筛检结果分析
纤溶活 性正常
FDP(-) D-D(-)
血栓自 发性溶 解（理 论）
FDP(-) D-D(+)
FDP(+) D-D(-) FDP(+) D-D(+)
原发性 纤溶
继发性纤溶(DIC) 溶栓治疗
① 5-HT 、肾上腺素 进一步增强 儿茶酚胺
血管损伤
血管收缩反射
二期止血
释放组织凝血活酶
血管收缩 血管伤口闭合，缩小 血流减慢出血减少 内源性凝血开始 外源性凝血开始
② 血小板3因子
凝血酶
纤维蛋白
止血、血栓形成
③ ADP
可逆性血小板聚集 （第一相聚集）
不可逆血小板血栓 （白色血栓）
不可逆纤维蛋白血栓 （红色血栓）
CaCl2
XII XI IX
VIII
VII V IV
without
IX X IX III II I
X IX
IV
Calcium (Ca
2+
)
VIII
VII V
VIII
Ca2+, PL
37℃
Measure Clotting Time
without without
X
IV III II I I Ca2+, PL II V
FDP（Fibrinogen degradation products) 纤维蛋白原降解产物(FgDP)和纤维蛋白 降解产物(FbDP)统称为纤维蛋白(原)降解产 物(FDPs)
FDP对血液凝固和血小板的功能均有一定 的影响。其中所有的碎片均可抑制血小板的 聚集和释放反应。碎片X(X’)因与可溶性纤维 蛋白单体结构相似，故可与Fg竞争凝血酶； 碎片Y(Y’)和D可抑制纤维蛋白单体的聚合， 碎片E可抑制凝血活酶的生成
凝血、抗凝及纤溶系统的关系 凝血系统是抗凝与纤溶系统的纽带 —凝血系统的启动也启动纤溶(内激活途径) 也启动抗凝(IIa-TM PC)
—凝血系统的终产物(Fb)也启动纤溶系统
三者达到平衡
— 血栓前状态或血栓形成
— 出血一期止血缺陷是指血管损伤和血小板激活 所引起的止血异常 选用出血时间（BT）、血小板计数（PLT） 和血块收缩试验（CRT）作为筛选试验
主要抗凝系统的成分及基本特性 抗凝系统
AT*
组成成分
AT HC II
主要作用靶
FIIa,FXa/IXa/XIa/XIIa FIIa FVa,FVIIIa
PC
PC
PS
TM EPCR TFPI PZ&ZPI TFPI PZ ZPI
FVa,FVIIIa
FIIa, FVa,FVIIIa PC,APC FXa,FVIIa/TF FXa FXa
凝血酶时间测定（thrombin time，TT） 临床应用：
1.凝血共同途径的异常抗凝筛检 2.播散性血管性凝血(DIC)的检测 3.反映凝血酶缺乏的指标 4.反映纤维蛋白原缺乏的指标
血浆凝血酶时间（TT）
in Blood
XIII XII IX
in Plasma
XIII XII
Thrombin Reagent
出血时间（Bleeding time， BT） 临床应用：
主要反映毛细血管与血小板的相互作
用，包括皮肤毛细血管的完整性和收缩功
能，血小板数量与质量，血管周围结缔组
织成分，血管内皮细胞的功能等 凝血因子对BT影响一般较小
【原理和方法】
国际标准化出血时间测定器法(TBT)
【报告方式】
6.9 ± 2.1 min
【报告方式】
1．APTT时间（秒）：
比正常参比血浆延长10秒或高于参考值
上限有临床意义
2．APTT时间比值(APTT ratio)： 被检血浆APTT(s)/正常参比血浆APTT(s)
【临床意义】
内源凝血系统常用的筛选试验
延长： 见于内源性凝血途径及共同途径的凝血 因子和纤维蛋白原缺乏，尤其因子Ⅷ、Ⅸ (血友病) 血液抗凝物质（凝血因子抑制物、 狼疮抗凝物等）增多，肝素抗凝治疗。 缩短： 见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病。 肝素治疗的监测：
活化部分凝血活酶时间 (APTT) 临床应用
APTT的检测原理
APTT Reagent in Blood
XIII XII
in Plasma
XIII XII IX
Intrinsic
System
Activator
Ellagic acid, silica etc. Phospholipid
PL
Blood Sampling Trisodium Citrate
IX
X XI XII XIII
IX
蛋白酶原
蛋白酶原
X XI
蛋白酶原
蛋白酶原
XII
XIII
抗凝系统
1、细胞（组织）抗凝：单核-巨嗜细胞及肝细胞吞噬、
灭活活性凝血物质。
2、体液抗凝： 1）丝氨酸蛋白酶抑制因子
ATⅢ（50-67%）、HC-II、C1INT、α1-AT、α2-MG、
α2-PI
2）PROTEIN C抗凝系统（PC、PS、TM、PCI， etc） 3）TFPI
内容提要
血栓与止血检验基础理论
血栓与止血的常用筛查试验 血栓与止血检验的常用检测方法
血栓与止血实验的质量保证
正常生理状态 血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血 出血 血栓
抗凝与纤溶的调节
止血与凝血调节
低凝状态 出血倾向
血栓前状态 血栓形成
止凝血的动态平衡机制
凝血与止血的病理生理基础
瀑布学说
凝血因子
常用名
纤维蛋白原
凝血酶原 易变因子 稳定因子 抗血友病因子 A
活化
酶
因子
I
II V VII VIII
功能
底物
Fibrin
II
蛋白酶原
辅因子 蛋白酶原 辅因子 蛋白酶原
IIa
VII
VIIa
抗血友病因子 B
Stuart因子 Rosenthal因子 Hageman因子 纤维蛋白稳定因子
II
Thrombin
Blood Sampling Trisodium Citrate
X IX VIII VII V IV
VIII VII V
without without
without
III II I
IX X IX 37℃ I
Fibrin
Measure Clotting Time Normal Range 10-14s
Normal Range 20-25 sec Fibrin
【检测方法及方法学评价】
方法：凝固法（手工法、仪器法） APTT是检测内源性凝血系统有无异常 的最常用的灵敏而简便的筛检试验，能检 出因子VIII<25%的轻型血友病，可代替普 通试管法凝血时间或血浆复钙时间测定。 血凝仪测定APTT，其测定速度和结果的准 确性、灵敏度均高于试管法CT，并易于标 准化。
血小板与胶原物质间的粘着，以防止血液 从损伤的血管内皮外流； 加速内皮损伤处的凝血因子活化，使纤维 蛋白在损伤处沉着；
释放血小板内容物，活化更多的血小板。 并促使血管收缩以利伤口的愈合。
凝血因子的凝血过程
瀑布学说： 凝血因子的活化 凝血酶的生成 纤维蛋白的形成 三条途径： 外源、内源、共同途径 凝血过程：凝血过程分为三期： 第一期：凝血活酶形成。 第二期：凝血酶形成。 第三期：纤维蛋白形成。
城乡对口支援临床检验技术标准制定及培训
Program of Urban and Rural Counterpart Support on Clinical Laboratory Technology Standard Development and Training
血栓与止血检验
安徽医科大学第一附属医院 司 力
IV
III II I
without without
IV
III II I I
Normal Range Fibrin 10-13 sec
【报告方式】
1．PT时间（秒）：
比正常参考延长３秒有临床意义 2．凝血酶原时间比值(PT ratio，PTR)： 被检血浆PT(s)/正常参比血浆PT(s) 参考值为1.00±0.15
III
IV
组织因子 Calcium 2+ (Ca )
Blood Sampling
VIII VII V
without
IX X IX
X IX VIII VII V Ca2+, PL II VII Ca2+, PL X V III 37℃
Trisodium
Citrate
Measure Clotting Time
弥漫性血管内凝血
（ Disseminated intravascular coagulation DIC ）
病理：全身血管内微血栓形成 结果：1．消耗大量凝血因子 2．诱发全身抗凝系统亢进，引起继发 性纤维蛋白溶解，减弱正常凝血系 统功能 3. 纤溶所产生的纤维蛋白降解产物 (FDP)的强抗凝作用 最终导致严重的全身性出血、 休克、组织脏器功能障碍
正常生理条件下,人体内止血和凝血系统、抗凝 和纤溶系统之间处于动态平衡,以保持机体不致出血, 无血栓形成,使血液呈流动状态循环于全身。当平衡失 调时，便引起出血或血栓形成,即止血与凝血障碍。 血管壁 血小板 凝血因子
抗凝系统
纤溶系统
正常止血过程
正常止血过程
一期止血
血小板粘附于内皮下胶原组织、 基底膜上，并聚集（堵塞伤口止血） 进一步发生粘性变性，并释放：
检测方法的选择
凝血和抗凝血的筛选试验
二期止血缺陷是指凝血因子缺乏和抗凝 物质存在所引起的止血异常 主要选用血浆凝血酶原时间（PT）、活 化部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原承 测定（Fg）
检测方法的选择
纤溶活性的筛选试验
主要选用血浆凝血酶时间（TT）、血浆 硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P）、血浆D-二 聚体测定(D-D)和血浆纤维蛋白（原）降解 产物测定（FDPs）
常见一期止血缺陷筛检结果分析
出血时间延长合并 血小板计数 减少 正常 增多
血小板减少
血小板功能缺陷
某些凝血因子缺乏
血小板增多
原发性/继发性 遗传性/ 获得性 血小板减少症 血小板功能缺陷
原发性/继发性 血小板增多 遗传性/ 获得性 遗传性/ 获得性 vWF缺陷 低（无）纤维蛋白原 血管性血友病 低（无）纤维蛋白原血症
原发性血小板 减少性紫癜
血小板无力症
常见二期止血缺陷筛检结果分析
先天性因子Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏 血友病甲、乙
遗传性、获得性 因子ⅩⅢ缺乏症
外源凝血途径缺陷
APTT(- ) PT(+) APTT(+) PT(- ) APTT(-）PT(- ) APTT(+) PT(+ ) 共同凝血途径缺陷 因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Fg缺乏 血液中有凝血物质
超过９min为异常
【临床意义】
延长： 血小板减少或血小板功能缺陷所致 正常： 不能完全排除初期止血缺陷 缩短： 严重的血栓前状态或DIC等
凝血酶原时间 (Prothrombin time， PT)
PT的检测原理
in Blood
XIII XII
in Plasma
XIII XII IX
PT 试剂 Extrinsic System
IV III II I
【报告方式】
TT(秒)：高于参考值上限有临床意义
【临床意义】
延长： 低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原 血症、肝素增多或类肝素抗凝物质存在， 纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多 减少：高凝状态。
3．国际标准化比值：
(international normalized ratio，INR)
INR=PTRISI
国际敏感度指数 （international sensitivity index）
口服抗凝药的监测：不同情况下抗凝治 疗要求不同，一般 INR 2-3
【临床意义】
外源凝血系统常用的筛选试验 延长： ①先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X减少及纤维 蛋白原的缺乏(低或无纤维蛋白原血症) ②获得性凝血因子缺乏 ③循环抗凝物质增多等 缩短： 见于高凝状态(DIC早期)及血栓性疾病 INR：监测口服抗凝剂用量的首选指标
其中以纤溶系统是机体主要的抗凝血系统
纤溶系统
纤溶：指纤维蛋白（原）经过一系列酶促反应，将纤维蛋白（原）
降解为低分子产物的过程
纤溶系统在血栓与止血中作用
将沉积在血管内的纤维蛋白溶解 而保持血管畅通，防止血栓形成或使 已形成的血栓溶解
纤溶系统异常表现为纤溶活性增 高引起的出血以及活性减低而引起的 血栓形成