04 肿瘤患者疼痛管理的药学服务07.18

临床药师的成长历程
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患者用药教育体会
• 非甾体抗炎药常会伴随着一些不良反应的发生，如胃肠道反应、肝肾 功能障碍、潜在的出血倾向等，临床药师建议患者在接受化学治疗期 间暂停服用非甾体抗炎药或饭后服药，可减少消化道不良反应。 • 阿片类镇痛药常见不良反应是胃肠道反应、恶心呕吐、便秘、镇静、 认识障碍、呼吸抑制、肌阵挛等，无论是第二阶梯还是第三阶梯使用 阿片类药物，副作用都可能发生。临床药师在查房中发现恶心、呕吐 是初次使用阿片类药物的患者无法耐受的重要原因之一。因此临床药 师在患者初始服用阿片类药物前先告之患者可能出现的不良反应，并 告之相应的处理方法。如出现恶心呕吐，可使用止吐药物，一般一周 后恶心、呕吐症状缓解。便秘是不会随时间逐渐减轻的不良反应，建 议患者增加液体摄入、增加活动量或食用含纤维素的饮食，建立和保 持规律的排便习惯，如果三日未排便，可给予药物导泻。如患者白天 容易入睡且很难唤醒或意识出现模糊，请及时联系医务人员（包括临 床药师），必要时可给予药物促醒。
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癌痛诊疗流程 1
癌痛筛查
2
癌痛评估
3
癌痛诊断
6
出院随访
5
规范治疗
4
动态评估
临床药师工作模式
医师查房
医嘱审核 药学查房 癌痛评估 镇痛方案
临床药师 工作模式
用药教育
药学监护 出院随访 用药咨询
• 药学相关知识
《癌症疼痛诊疗规范》（2011版） 《麻醉药品临床应用指导原则》 《精神药品临床应用指导原则》 常用镇痛药物的特点
Case1. • 患者，男，85岁，诊断：肺癌Ⅳ期（骨转移）。
右侧髂部呈放射性持续性酸痛，NRS疼痛评分4分，
既往未服用过止痛药物，肝肾功能未见异常。考
虑是肺癌骨转移引起的癌性疼痛，疼痛程度中度。
Case1. 患者入院疼痛评估
• • • • • • • • • • • • • 有无疼痛： 有 性质特征：酸痛，呈持续性，有放射痛。 强度：疼痛影响睡眠。 病因：肿瘤引起的相关疼痛。 病理生理：定位准确的伤害感受性疼痛——躯体痛。 与肿瘤急症有无关系：无。 对阿片类药物有无耐受：患者未服用过阿片类药物，属于阿片类药物 未耐受。 疼痛部位：右侧髂骨疼痛。 加重或缓解疼痛的相关因素：活动后加重。 以往的疼痛治疗及治疗反应：未使用过止痛药物 重要的社会心理因素：家庭支持，无经济负担。 其他与治疗相关的特殊问题：患者对疼痛治疗积极，能够配合。 明确患者对疼痛处理的目标和期望：患者希望止痛。
滴定及镇痛注意事项
1. 第二、三阶梯不得联合用药。 如曲马多联合美施康定、奥施康 定联合芬太尼透皮贴剂 2.解救用药必须用速效制剂，如 吗啡针剂或普通片。 3.复合制剂不宜用于长期止痛， 如氨氛羟考酮、氨酚曲马多、氨 酚双氢可待因，因其含有非甾体 类抗炎药成分。
阿片类药物的剂量换算
药物
吗啡 可待因
患者用药教育体会
• • 患者对癌痛治疗依从性差的表现： 对镇痛药物缺乏认识障碍，担心上瘾、内心抵触； 疼痛控制后自行停药，或自行将按时服药改为按需服药； 因不良反应而拒绝继续服用； 临床药师通过用药宣教告知患者阿片类药物用于癌痛时， 只要正确使用，不必过分担心成瘾。自行停药或不按时服 药，会影响疼痛控制，对镇痛药物易产生耐受。从而减少 患者顾虑，改变患者自我控制疼痛的态度和行为，提高服 药依从性，达到缓解疼痛的目的。
癌痛药物治疗注意事项 • 芬太尼透皮贴剂
通常12-24小时内达到稳态，保持相对稳定直至72小时
过量：去除贴剂、可用纳洛酮拮抗 FDA多次发布药物警戒信息 20050715过量使用可能导致死亡，应该按照疼痛缓解需要 的最低剂量使；饮酒、体温升高或处于热的环境下可能产 生强烈作用 20090305警告某些背面含有铝或其他金属材料的药物透皮 贴在核磁共振成像（MRI）扫描时会使贴片过热而导致贴 片部位的皮肤被灼伤。
Case2.

临床药师会诊
增加阿片类药物剂量时未考虑患者肾功能异常，导致羟考
酮药物浓度过高，患者产生嗜睡的不良反应。 为减少阿片类药物的不良反应，建议在无禁忌症的情况下， 联合非甾体抗炎药塞莱昔布胶囊 0.2g q12h po。非甾体 抗炎药可增强阿片类药物的止痛效果，减少阿片类药物的
不良反应。
• 癌痛的规范化治疗
病因治疗
抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等
药物止痛治疗
口服 、按阶梯 、按时 、个体化 、注意具体细节
非药物治疗
介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社 会心理支持治疗等
癌痛药物治疗注意事项
• 吗啡
个体差异大
对于重度癌痛病人，吗啡使用量不受药典中关于 吗啡极量的限制 服药同时饮酒，可能会使活性药物成分释放过快， 称作“剂量倾卸”（dose dumping），可能会使 患者体内阿片类药物剂量过大，从而导致严重的 副作用，甚至呼吸抑制
患者用药教育体会
• 临床药师利用自身对药品性状、剂型的专业知识，解决患 者在用药过程中遇到的困惑。 有患者发现羟考酮缓释片整粒药片随排泄物一起排出，怀 疑药片没有起效。临床药师通过解释缓释片原理，告诉患 者排出的是贮放药物的外壳，药物已释放被人体吸收，让 患者放心服用。 有患者考虑经济原因，将芬太尼透皮贴8.4mg的透皮贴剪 开分两次外用，临床药师建议选用4.2mg规格的芬太尼透 皮贴。 由于口服药实行单剂量发药，有患者不能分辨羟考酮缓释 片和卡马西平片，临床药师帮助患者进行区分，保证患者 正确服用及依从性。
转归：联合用药后患者疼痛缓解，疼痛评分2分，未出现 嗜睡不良反应。
癌痛治疗知情同意书
用药教育记录单
癌痛评估体会
• 有患者担心疼痛加剧是肿瘤进展的信号，不愿如 实告诉医生真实的癌痛情况 • 有患者怕被医生认为自己爱抱怨，从而忍受疼痛 • 有患者担心镇痛药加量，成瘾风险增大，而一味 忍受疼痛
临床药师参与癌痛评估， 更全面、更客观、更高效。
Case1.
24小时滴定吗啡注射 液用量为25mg，换算 为羟考酮缓释片用量 为37.5mg/日，临床药 师建议给予羟考酮缓 释片20mg q12h po。 实际10mgq12h po。
48小时NRS 评分4分， 再次建议予羟考酮缓 释片20mg q12h po。 医生采纳意见。
Case2. • 患者结肠癌术后3年，上腹部胀痛， CT检查提示 肿瘤腹腔内转移，考虑为癌性疼痛，排除肠梗阻、 急腹症的原因。 既往通过吗啡滴定确定药物止痛方案为羟考酮缓 释片 90mg q12h po，疼痛评分2分。 服药1个月后，患者出现疼痛加重，疼痛评分4分， 影响睡眠，考虑是羟考酮缓释片耐受，给予增加 现剂量的25%-50%，予120mg q12h po。 增加剂量后疼痛缓解，出现嗜睡，不易唤醒。
肿瘤患者疼痛管理的药学服务
• 什么是疼痛？
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快 感觉和情感体验。
“疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答”， 是一个不能利用仪器进行检测的指标。
生 命 体 征
体温
脉搏
呼吸
血压
疼痛
• 根据疼痛持续时间和性质分类
急性疼痛(短期存在，≤2个月) 慢性疼痛(持续≥3个月) 慢性癌痛 慢性非癌性疼痛

骨关节痛 腰背痛 带状疱疹后遗性疼痛 „„

据WHO统计：
全球每天至少有500万癌症病人在遭受着疼痛的 折磨 新诊断的病人约25％出现疼痛 接受治疗的癌症病人50％有不同程度的疼痛 70％的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状 30％具有难以忍受的剧烈疼痛
规范化癌痛处理 有效消除疼痛； 限制药品不良反应； 全面提高患者的生活质量
GPM评分标准 （100分）
1. 医院示范病房组织落实情况(10分) (1) 组织机构 (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理评估 (2分) (4) 人员参与 (3分) 2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分) (1) 组织管理 (10分) (2) 疼痛评估 (16分) (3) 疼痛规范化治疗 (43分) (4) 患者教育 (4分) 3. 药剂管理(15分) (1) 人员参与 (4分) (2) 药品配备(3分) (3) 处方管理(8分) 4. 麻醉科 (2分)
癌痛药物治疗注意事项 • 曲马多
具有中枢作用的合成阿片类镇痛药，用于治疗中到重度慢性疼痛。
有报道在治疗剂量下出现癫痫发作，用药剂量超过常规日用剂量上限 时，癫痫发作的危险性可能增加。对于有癫痫病史或容易发作的患者 仅在不得已情况下使用。 肝肾功能受损的病人，半衰期延长，用药间隔要适当延长。 有成瘾倾向、服用镇静催眠药或抗抑郁药的患者使用该药品可能导致 的自杀风险。 与酒精、其他阿片类或导致中枢抑制的药物合用时，可能会产生叠加 作用。用药过量的严重后果是中枢神经系统抑制、呼吸抑制和死亡。 2008年1月1日起按照第二类精神药品管理。
非胃肠给药
10mg 130mg
口服
30mg 200mg
等效剂量
非胃肠道：口服=1:3 非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5
羟考酮
10mg
吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1
芬太尼透皮贴剂
25μ g／h (透皮吸收)
源自文库
芬太尼透皮贴剂μ g／h，q72h 剂量=1／2 × 口服吗啡mg／d剂量