乳房肿块的诊断思路

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述!评

乳房肿块的诊断思路

*+,*-./012*+134+5126/.4017/721-8-,.759.77,7

姚榛祥"

!关键词"!!乳房!!肿块!!诊断

!中图分类号":#(#;%!!!!文献标识码"<

!!乳房肿块是女性乳腺疾病中最常见的临床表现!不论是乳房的炎症"肿瘤"增生性疾病"损伤!还是发育异常均可出现乳房肿块#要对乳房肿块作出正确诊断!必须结合详细的病史"重要的体检和必要的辅助检测#尤其是对病史和体检的粗疏!往往是误诊或漏诊的原因#

!!病史要点

!;!!个人史!过去史和家族史

了解年龄"月经史"婚姻和生育史"哺乳情况"自然绝经及人工停经史"既往乳腺疾病史"乳腺癌家族史"接触电离辐射史等#对男性乳房肿块患者!尚需了解肝脏"甲状腺"垂体"肾上腺"睾丸等疾病史# !;’!乳房疼痛情况

若疼痛与月经有关!多为乳腺增生症#局限于一处的不规则乳房隐痛!伴有较硬肿块者!要注意癌肿的可能性#

!;(!乳房肿块情况

!肿块出现的时间$大多数乳房肿块在无意中触及!若乳房肿块出现随月经周期改变!多为乳腺增生症%哺乳期的乳房肿块!多为乳汁郁积或急性乳腺炎#"肿块数量和生长的速度$乳房肿瘤大多为单发!而多发性乳房结节则见于乳腺增生症"多发性乳房纤维腺瘤等%如果在甚短时间内出现肿块者!要考虑外伤和炎性病变的可能##肿块与哺乳的关系$哺乳期出现肿块多为乳汁郁积%断奶后的乳房肿块!逐渐增大!无明显疼痛!以积乳囊肿的可能性大#

’!体检重点

患者必须充分显露颈部"双侧乳房"锁骨上区"

!!作者单位""重庆医科大学附属第一医院普外科!重庆!"""#$" !!作者简介"姚榛祥!#%&&年’"#男#浙江省嘉兴市人#教授#主任医师#博士生导师#主要从事内分泌外科的临床和研究$

腋窝和上肢#

’;!!视诊

!乳房形状$双侧乳房是否对称!乳房外形的自然轮廓是否有异常表现!如隆起"下陷"溃烂"挛缩等#"乳房皮肤$炎性乳腺癌除有乳房明显增大外!还有较大范围的皮肤充血"局部水肿!甚至橘皮样变&()*+,-./--012,+’%双侧乳房表浅静脉充盈"曲张!可见于妊娠"哺乳以及上腔静脉回流受阻&如纵隔肿瘤等’%单侧乳房表浅静脉充盈!往往是恶性肿瘤的征象##慢性窦道$多见于乳房脓肿引流不畅"乳房结核或其他特殊感染#$(酒窝)征$中"晚期乳腺癌可见(酒窝)征"(盔甲)样变!甚至溃烂#%乳头情况$*3乳头偏移$当乳头附近有癌肿存在时!乳头常被牵向患侧%乳晕下有急性炎症或脓肿时!乳头明显突出或偏向健侧#43乳头内陷&+2//0-)-5)*652(+’$继发性乳头内陷多见于炎症或恶性肿瘤#63糜烂及湿疹样改变$长期不愈的乳头"乳晕区糜烂或湿疹样改变应考虑乳头"乳晕湿疹样癌&/*,-5721-*1-’的可能#73乳头溢液$乳白色溢液可见于哺乳终止后%浆液性溢液可见于正常月经期"早期妊娠或乳腺增生症%双侧棕黄色溢液多为乳腺增生症或导管扩张症%血性溢液伴乳房肿块!则以乳管内乳头状瘤&8"!’和乳腺癌&#"!&8"!’的可能性大%激素类"镇静类药物也可导致乳头溢液#’;’!扪诊

合理的扪诊应该是用手掌平摸!并应按序分区进行!勿忘乳腺外上方的尾叶检查#

!肿块的位置$正常乳房约在胸前第9&$肋骨间!这一范围内的肿块也并非完全来自乳房!应除外非特异性肋软骨炎&:2-5;-*1721-*1-’和胸壁结核"肋骨肿瘤等#"肿块数量及大小$乳腺囊性增生可呈多发性结节%多发性纤维腺瘤也可有多个肿

块!而乳腺癌则以单发性肿块居多"肿块巨大者也可能是巨纤维腺瘤#叶状囊肉瘤或乳房淋巴肉瘤" #肿块质地和性状$良性肿瘤多为圆形光滑#边界清楚#活动度大#无明显触痛!乳腺囊性增生病常呈扁平而边界不清的柔韧块物%伴有多发小结节及触痛!肿块质地硬#边界欠清#活动度小#触痛不明显者多为乳腺癌"$肿块与皮肤及深部组织关系$肿块与皮肤有粘连%提示为乳腺癌的征象!嘱患者用患侧手插腰使同侧胸大肌松弛%然后推动肿块了解其与深部有无粘连%若肿块推动受限%表示肿块侵及深部组织&如胸肌#胸壁等’"%乳头#乳晕$触摸乳头#乳晕下有无结节或肿块%有时需要轻提乳头%使乳晕下结节更清晰!挤压乳头有无溢液"’腋窝淋巴结$检查腋窝时需面对坐位的患者%用左手检查患者右腋%右手检查患者的左腋!接着检查胸壁组淋巴结%检查者手于胸大肌深面向前扪摸%很容易扪及位于胸大肌与胸小肌之间的淋巴结!最后检查者站在患者身后%扪摸背阔肌的前内面#皱襞的底部%将可检及肩胛下组淋巴结"

’;(!全身检查

对乳腺癌患者应检查四肢及脊柱的骨骼#肝脏#盆腔等有无转移灶!怀疑乳房结核时%应检查颈淋巴结和肺内是否有结核病灶存在"

(!重要辅助检查

(;!!影像学检查

!@超图像$主要作乳腺实性或囊性占位病变的区别%国内报道采用<38&#"FH;高频探头二维超声显像%肿瘤小于"386I的确诊率为$#!%超过"386I为J9!""K线乳房摄影$北京市肿瘤研究所提出将K线平片实质类型分为微密型&(*# (4’%透亮型&)*#)4’%索带型&**#*4#*6’及混合型&+*#+4#+6’%明确认为)*#*6及+6三型为危险类型"#核素扫描&L=:’$L=:属功能和代谢显像%目前应用于乳腺癌的示踪剂有9"#:2. =>0()27-#%%:6I.F M@M#%%:6I.F N O及#J P N A%在鉴别良#恶性方面优于K线摄片%特别是对于青壮年致密型乳腺和K片难以与乳腺癌鉴别的乳腺囊性增生病%更显示其优点"但是L=:在诊断小于#6I乳腺癌的准确性方面不如钼靶摄片"放射免疫显像&Q M B’是近年核医学和免疫学相结合的成果%R2+7报道利用单光子发射电子计算机断层扫描&B O L=:’成像设备%采用%%:6I标记的抗=L S单抗@T!&#(9$进行乳腺显像%灵敏度为J&!%最小肿瘤直径达"3<6I"$乳腺导管造影$大导管呈缺损或梗塞者以导管内乳头状瘤或乳腺癌可能性大!小导管扩张或梗塞者多系囊性增生性病变"B>2I2;C #%%%年报道静脉注射M(/*I27(0行乳房数字减影血管造影%对导管内原位癌的确诊率达%#!"

(;’!乳腺导管纤维内镜

对于乳头溢液而无肿块的乳管内微小病变%尤其是原位癌的诊断%乳腺导管纤维内镜远优于溢液细胞检查和导管造影"

(;(!细胞学诊断

!细针穿刺抽吸细胞学检查&P E S=N’$ P E S=N作为乳腺癌#癌前疾病和癌前病变的诊断方法%有报道其准确性为%83%!%敏感性为%<39!%特异性为%93!!"但必须注意诊断率取决于材料获取和正确的细胞学诊断标准""流式细胞技术$流式细胞技术主要用作细胞N E S分布与细胞周期的测定%从而判断细胞的良#恶性"#细胞凋亡与增殖$凋亡细胞和增殖细胞密度比%正常乳腺为#U &$’!不典型增生为#U#'’!癌组织为#U&93&&93!’"$体外基因扩增技术&O=Q’$采用定量O=Q技术测定周围血液细胞中细胞角蛋白&=V.#%#=V.9"’%以发现血液中乳腺癌细胞"H*. G*1>2以O=Q技术为基础应用突变体.等位基因.特异性扩增法&FS B S’%在数千个正常细胞中%可找出一个癌细胞%无假阳性"

(;&!分子生物学检测

O*5-)1(+等报道6.-)4@.9基因扩增可促进腋窝淋巴结阴性乳腺癌的发现%有利于对乳腺癌高危患者的识别"在正常乳腺组织#囊性增生组织和乳腺癌中发现6.I G6I Q E S水平逐步升高%说明正常组织向增生及癌变过程中6.I G6的过度表达具有重要指示价值"B5--,等发现$!!乳腺癌有+I9&.H#等位基因缺失"有报道8"!乳腺非浸润性导管癌可检出6.-)4@.9(+-C%故+-C9可能是乳腺癌发生中最早出现的癌基因%具有临床诊断意义"

鉴于#8!&9"!的乳腺癌表现出家族聚积现象%F2W2及B5)*55(+先后通过定位基因克隆技术%分离和鉴定了与乳腺癌遗传有关的@Q=S#和@Q=S9易感基因%可用于人群中乳腺癌高风险的筛选"

&!鉴别诊断的思考

乳腺肿块的鉴别诊断可以分为两大项$一是按照肿块的主要伴发症状以分析肿块的可能病因%见图#"另一方面是如何判别肿块的良#恶性及其处理%见图9"