工伤停工留薪延期申请

个人申请

济南市劳动能力鉴定委员会：

本人姓名，身份证号，是单位名称的职工。自年月在此公司工作，从事工作岗位或工种。

年月日进行工伤认定，认定书编号：。受伤害的经过（可参照工伤认定书内容）。具体诊疗过程。经医疗机构诊断为：。

单位给出的停工留薪期已满，根据医生要求，本人介绍目前病情概况，需要继续治疗，不能正常工作。特申请延长停工留薪期至年月日。

（职工签名）

年月日