药学监护实践

药学监护实践

学习指导

药学监护的概念是20世纪90年代由美国学者提出并将其定义更新为“一种以患者为中心的实践，实践者负责患者与药物相关的需求并为之承担责任”。此定义中强调了“以患者为中心”的实践理念，其任务是承担所有与药物相关的责任和义务。

学习的重点建议放在以下几个方面：

药学服务、临床药学及药学监护等概念的内涵；

药学监护的兴起和发展过程；

药学监护的具体实施方法；

临床药师的核心工作。

20世纪60年代，二战后的美国医药行业迅猛发展，越来越多的药品应用于临床，随之也越来越多地出现各种问题，药源性疾病的爆发，药害事件导致医疗费用的上升等，并且新药的研究报告也越来越多，各种药学信息也大量涌现，引起了医药界的关注。此时，美国药师出色的知识和技能得到了临床医师和公众的认可，由此开始了临床药学的实践。20世纪90年，有学者指出，临床药学当前的实践并没有直接体现患者的利益，药师应该直接与患者接触，提供一对一的直接服务，于是提出了药学监护的概念，得到了英国、澳大利亚、加拿大和其他许多国家的响应和支持并且进行实践。我国于20世纪70年代末开始发展临床药学，经过近30年的努力，取得了一定的成绩，但相比某些临床药学发展比较好的国家，其工作模式和规范化等方面还有很大差距。

本文介绍了药学服务、临床药学及药学监护等概念的内涵，药学监护的兴起和发展过程，药学监护的具体实施方法以及临床药师的核心工作等，作为临床药师工作的参考。

正文

一、药学服务、临床药学及药学监护的概念

药学服务（Pharmaceutical service）是指所有有关药学方面的服务工作，其范围非常广泛，包括卫生行政机构的药事管理部门，如中华人民共和国香港特别行政区政府的“卫生署药剂事务部”(Pharmaceutical Service, Department of Health)；大学院校负责新药和医疗器械的研制和开发服务部门；如爱荷华大学药学院药学服务部(The University of Iowa College of Pharmacy, Division of Pharmaceutical Service)；医药企业以及各种有关药品的生产，流通，使用，以及药品的回收等服务，如美国EXP药学服务公司（EXP Pharmaceutical Service Corp.）的其中一项工作就是回收剩余的和过期的药品。医疗机构的药学服务包括医院、社区等机构的药学服务，医院药学服务是指医院药学部门所提供的系统的服务，包括药品的采购、分发、自配制剂、调配、销售以及提供药学信息，监测不良反应，患者个体化给药，药代动力学研究，患者个体用药监测等。

临床药学(Clinical pharmacy)是指由药学专业人员实施的,帮助临床最大效益地使用药物并且将药物的毒性作用降到最小的一门学科，其职责是促进安全、适宜、有效和经济地使用药物。临床药学服务（Clinical Pharmacy Service）包括药师在医院、社区、养老院、家庭医疗服务以及其它医疗机构所提供的所有的服务。药学监护(Pharmaceutical care)是针对个体患者的信息咨询服务和解决个体患者的用药问题。

由上所述，药学服务的工作领域最为广泛，药学监护则是针对性最强，强调为个体患者服务。笔者认为药学服务的内涵包括临床药学服务，临床药学包含药学监护的理念，药学监护则是一种更为有效的临床药学实践方法，充分体现了临床药学的根本目的-为患者服务。

二、药学监护的兴起与发展

纵观医疗机构药学服务的发展历史，可以归纳为三个阶段：传统药学阶段，即药品供应阶段；转型阶段，即临床药学阶段；药学监护阶段，即以患者为中心的实践阶段。三个阶段的药学工作既有其持续性，又反映了不同时期的责任和义务。药品的采购，制剂的配制以及药品的销售是传统药学阶段的主要工作内容。20世纪60年代发展起来的临床药学阶段是传统药学的扩展和转型阶段，

这个阶段发展了许多新的技术和项目，如，药代动力学，治疗药物监测，提供药学信息以及静脉营养支持等。然而，这些工作仍然是以药物为主体，并没有充分体现“以患者为中心”的理念。药学监护阶段要求实践者的工作要从患者开始，工作地点要转到患者身边，思考的问题要围绕个体患者，充分体现以患者为中心的理念。

药学监护概念最初由Mikeal等于1976年定义为“对特定患者的用药进行监护，以确保其安全和合理地使用药品”。 1980年，Brodie 等认为：药学监护不应该仅仅局限于患者所使用的药品，还应该包括患者所需要的服务（包括治疗前，治疗中和治疗后的情况），也就是说应该有用药后的反馈机制。 Hepler于1987年将药学监护描述为“患者和药师之间的契约关系，其中药师（拥有特定的知识和技能）出于对患者利益的考虑和承诺对药品进行管理和使用”。随后，Hepler 和Strand等于1990年，1998年及2004年将药学监护的定义更新为“一种以患者为中心的实践，实践者负责患者与药物相关的需求并为之承担责任”。此定义中将药学监护由“药品的管理者”更新为“以患者为中心”的实践，将“药学监护”的执行者由“药师（pharmacists）”扩展为“实践者（practitioner）”，药学监护不仅仅是药师的责任，也是其他医务人员的职责。

三、药学监护的实践者

药学监护的实践者包括与药物使用相关的临床药师、临床医师、护士和其他医务人员，其任务是承担患者所有与药物相关的责任和义务。目前，国内外药学监护实践的主体仍然是药师，或者称为临床药师。自从30年前美国引进药学监护的概念，到现在已成为世界各国成千上万药师的主要工作模式。

大量的国内外的研究已经证明，临床药师对于患者人道主义的贡献（生活质量提高，患者满意度提高），临床效果的改善（慢性疾病的治疗和控制），经济学（降低医疗成本），监测和预防药品不良反应的发生，监测处方质量，减少处方错误，降低死亡率等方面具有很大的贡献。

美国一项包括3763家医院的多中心的研究报告，增加特殊专业的医务人员可以降低死亡率，这些医务人员包括药师，住院医师，护士以及医疗技术人员。Bond等的另一项调查发现，在有药师参与和没有药师参与的医院对比，每年每家医院死亡病例下降195例。美国麻省总医院的一项研究发现药师参与重症监护病房的查房，降低了66%的可预防药品不良事件的发生。另有多项研究报道，临床药师的参与可以降低医疗的成本，这些研究中，有的以每位患者净节省的或者避免的费用表示，其中有7项研究以成本-效益比表示，计算其平均效益-成本比为16.7 比 1，也就是说每投入1元成本，可以平均节约16.7元的费用。

英国卫生部门的一项报告指出，临床药师参与了许多疾病的药物治疗和监测，如，糖尿病、高血压、哮喘、高脂血症、慢性疼痛、风湿性关节炎、精神疾病等，药师鉴别与药物有关的问题并减少其发生，在教育患者用药知识并改善依从性，改善处方质量，改善临床疗效，促进经济有效地使用药物并减少住院天数，以及教育支持其他医务人员并参与临床审评和科研工作等方面具有很大的贡献。

四、医院药学监护实施方法

（一）确定需要药学监护的患者人群

患者的‘药学需求’包括他们对药学产品或服务的需要。药学需求可以由医务人员提出，也可以由患者提出。药学部门的管理者应确定需要特殊监护的患者组，安排具有特定知识水平的临床药师来实施特定的服务。例如，由药学部负责人确定服务患者组为心血管患者，那么就应该安排经过心血管药学监护培训的临床药师实施此特定的服务。

确定了患者人群后，应由专门临床药师为这群人进行药学监护，鉴别患者个体潜在的药学需求。例如，心血管病房的患者有很多，临床药师没有足够的时间和精力对每一位患者进行服务。临床药师要根据自己的经验，将患者分成两组，一是暂时不需要药学监护组，二是有潜在药学问题，需要监护的患者组。对“暂时不需要药学监护的患者”需要重新进行评价，以确定新的用药问题的出现。如图1所示：

所有患者