医疗安全问题探讨

十、案例（24例）


案例全部发生于肇庆市范围内的真实事 例，单位、姓名不便公开。 案例分二种：鉴定属于医疗事故的；鉴 定不属于医疗事故，但存在很多缺陷， 最终医院需要赔款的。
案例1：发生于某大医院
某男，4岁6个月，患儿因发现颈部肿物3年，于2007年4月19日拟“ 颈部肿物查因：甲状舌管囊肿？”入住耳鼻咽喉科病区（某五官科医生受 熟人托）。入院检查：发育正常，自动体位，心肺、腹部未见异常，颈前 正中甲状软骨上缘可及一肿物，约1.2×1.0cm大小，外观可见突起，质地 中等，无压痛，触诊肿物光滑，边界较清，肿物随吞咽上下移动，甲状软 骨无畸形，甲状腺区未及包块。心肺未见异常X线征；颈部黑白B超检查报 告提示：颈前正中实性肿物，请结合临床。初步诊断上颈前甲状腺外肿物 性质待定。手术后切开肿物呈实质性，送病理检查。4月26日病理检查结 果提示：“送检一块组织为甲状腺组织，呈结节性甲状腺肿改变”。考虑 为“异位甲状腺”。5月25日甲状腺功能三项检查结果：FT3 2.30pmol/L ，FrT4 6.50pmol/L，TSH 189.60mIU/L，颈部彩色B超检查提示“右侧 颈部颈内动脉血管内侧稍低回声，请结合临床。甲状腺左侧叶及峡部位置 未见明显甲状腺回声”。 5月28日广州医院ECT检查所见：正常甲状腺部 位未见显像，舌根部可见一圆形放射性影像，分布均匀；中山一院内分泌 科会意见：异位甲状腺，甲状腺位于舌根部；残余甲状腺组织，甲状腺功 能低下诊断明确，需行甲状腺素替代治疗。 患方认为：医方误诊、误 治、切除患者甲状腺，导致身体功能障碍，造成了患者身体及心理永久性 损害。
案例2：发生于某二甲医院 某女，现年21岁，7年前因“颈前区肿大伴心悸、多汗、 消瘦半年”，服用抗甲状腺药治疗半年，疗效不佳，不能上体 育课，影响学业及身体正常发育，门诊以“原发性甲亢”的诊 断，于2000年10月25日收入外科住院治疗。入院体查：双侧甲 状腺Ⅱ°弥漫性肿大，表面光滑、边界清楚、质软无触痛、可 随吞咽上下移动，闻及吹风样杂音，心肺及腹部未发现异常。 入院后经药物治疗，甲亢症状控制、FT3/FT4及TSH均正常。11 月1日施行双侧甲状腺次全切除术，术后病理符合原发性甲亢 诊断。11月7日术后无异常，拆线出院。2007年2月，患者因月 经失调、怕冷、感冒等症状，到省人民医院内分泌科就诊，诊 断为甲状腺功能减退症，需药物治疗。 患方认为：1、患者 病情轻且甲状腺肿大程度轻，用药物可使甲亢治愈；2、青少 年甲亢患者（手术时14岁）的身体发育不成熟，不适宜做手术 ，且术后易复发；3、医方有意隐瞒手术多切除了患者的甲状 腺组织真相，造成患者现在患甲状腺功能减退症；属医疗事故 ，医方负担全部责任。
三、医疗纠纷发生状况

据有关调查统计，我市专科医院及综合 医院约70家、卫生院99家、诊所诊室超 过1000家。到现在为止几乎所有的专科 医院及综合医院都发生过或多或少的医 疗纠纷，有的需要鉴定解决，有的协商 （包括法院调解）解决； 约70%卫生院 发生过医疗纠纷。
卫生院发生的医疗纠纷一些是医疗事故，多 赔偿严重，造成医院发展陷入困境；有些不是医 疗事故的，但由于患者家属聚集大批家属，甚至 是社会上的不法分子围攻闹事，医院的声誉受到 影响，正常的工作秩序被严重干扰，如有的把死 者的尸体放于医院大堂或门口等；有的故意找事 来闹医院，不进行医疗事故鉴定，以威吓医院领 导或医务人员安全的手段来向医院要钱，卫生诊 所的医疗纠纷更有可能因医疗纠纷而关闭。医疗 纠纷的发生率一年比一年多，就2008年1、2月， 我们医鉴办受理12例，鉴定了5例，属医疗事故 的2例，赔偿严重，对个别医生的工作影响很大。
警告
警告 警告 警告 警告
警告
警告 警告 警告 警告
卫生行政部门对发生事故并负有责任的医务人员的处罚
完全责任
一级甲等
一级乙等
吊照，对严重不负责涉嫌犯 罪的送司法 吊照，对严重不负责涉嫌犯 罪的送司法
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
主要责任
吊照，对严重不负责 涉嫌犯罪的送司法
吊照，对严重不负责涉嫌 犯罪的送司法
次要责任
吊照 吊照
暂停执业10个月 暂停执业6个月 暂停执业6个月
案例3：本案出自某大医院 某女，63岁，因出现消瘦、多尿、夜尿增多，体重下降，伴左下肢麻痹，经门诊口 服降糖药疗效欠佳,于2006年12月26日诊断为“糖尿病并发周围神经病变”住院。入院生 命征、心肺及腹部未见异常，双下肢皮肤可见散在皮肤损害，无渗液，触之稍硬，双足背 动脉搏动减弱。入院后应用诺和灵R 8U三餐前皮下注射治疗。12月27日空腹血糖4.91 mmol/L，餐后两小时血糖3.35 mmol/L，肝功能检查：总蛋白97.5g/L，白蛋白32.2g/L， 球蛋白65.3g/L。12月28日血液科主任会诊，考虑糖尿病合并多发性骨髓瘤或巨球蛋白血 症，12月30日骨髓穿刺检查报告为：多发性骨髓瘤，骨髓片找到典型瘤细胞，确诊为IgG 型多发性骨髓瘤，转血液科。1月6日家属签署化疗同意书。选用长春瑞滨每天1次、每次 30 mg，表阿霉素、强的松、胰岛素等药物治疗，连用4天。1月7日无病情记录；1月8日先 后2次出现心悸、气促、心率快，用西地兰、硝酸甘油治疗。1月9日查血常规；1月10日心 电图大致正常，1月11日出现上腹痛、排暗红色大便一次，呕吐胃内容物一次；1月12日大 便潜血+++，查生化示CO216mmol/L，BUN23.5mmol/L，Cr313.8umol/L；血糖25.45 mmol/L ，心电图显示T波改变。12日19时出现烦躁，血压100/60mmHg，心率90次/分，双肺少量湿 罗音，查生化：CO27mmol/L，BUN23.19mmol/L，血钾2.68mmol/L，血糖9.18 mmol/L,CL98.6 mmol/L，Cr261 umol/L；考虑“感染性休克，代谢性酸中毒”， 13日6时 出现心跳停止，6时30分抢救无效死亡。最后诊断：继发性感染休克，上消化道出血，代 谢性酸中毒，IgM型多发性骨髓瘤，2型糖尿病。死亡原因：继发性感染休克。 患方认为 ：医方违反医疗常规，导致患者死亡，医方对患者的死亡具有严重过错。1、用药不正确 ，没有对症下药；2、化疗第三天，患者出现心衰，不应再继续化疗；3、化疗第四天，患 者出现便血、吐血，医方却认为是痔疮出血；4、主治医生没有充分了解患者病情的情况 下，打电话开处方；5、医生根本不知道患者的病有多严重，直至患者去世都没有发一张 病危通知书。
卫生行政部门对发生事故并负有责任的医疗机构的处罚：
完全责任
一级甲等 一级乙等 二级甲等 二级乙等 二级丙等 二级丁等 三级甲等 吊照 吊照 吊照 限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿
主要责任
吊照 限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿
次要责任
九、实际工作容易出现纠纷的情形

1、医生使用未取得合格资格的医护人员 出现漏诊，造成患者身体损害。 2、未及时进行常规检查，而出现漏诊、 误治。 3、未及时进行必要的辅助检查，及时明 确诊，指导治疗 4、不认真观察病情变化，开口头医嘱， 错过抢救时机。
5、工作不认真，责任心不强，对诊断 不明确病例不及时请示会诊或转诊 6、违反诊疗护理规范，操作失误，致 患身体损害 7、医方没有违反医疗卫生管理有关法 律法规、诊疗护理操作规范、常规， 但诊疗行为存在一些不足之处。
七、引发医疗纠纷的主要原因


1、医方出现误诊或漏诊
如神经内科将病毒性脑炎诊为结核性脑炎， 或出现精神症状时误诊为精神病。 如骨科因大腿砸伤，只诊断大腿中段及胫 腓骨骨折，漏了髋关节骨折；如前臂尺桡骨骨 折，漏了鹰嘴骨骨折。 如病理科冰冻切片报告．将良性报告为恶 性，导致术者为患者施行广泛的清扫，切除了 多个脏器或将恶性报告为良性而切除不足，术 后复发。
限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿 警告 警告
轻微责任
限期停业整顿 限期停业整顿 警告 警告 警告 警告 警告
三级乙等
三级丙等 三级丁等 三级戊等 四 级
限期停业整顿
限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿
限期停业整顿
限期停业整顿 限期停业整顿 限期停业整顿 警 告
2、行为的违法性 医疗机构及其医务人员因违反医疗卫 生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规而造成患者身的体损害， 出现的医疗纠纷，发生的事故。这是导致 发生医疗事故的直接原因。 这里强调诊疗护理规范、常规必须遵 守。
3、过失造成患者人身损害
这是违法行为的后果，一是医方要 有“过失”，但不是有意的；二是患者 要有“人身损害”的后果，没有人身损 害后果，也不是医疗事故。
4、过失行为和后果之间存在因果关系
有过失行为，没有造成损害后果，不是 医疗事故，但容易出现医疗纠纷；有损害 后果，无过失行为，也不是医疗事故。
因果关系的判定，关系到判定是否属医 疗事故，过失行为在医疗事故损害后果中 的责任程度，关系到追究医疗机构和医务 人员的责任，医疗机构具体赔偿的金额； 这也是处理医疗事故的关键。
2、熟人就诊不应违规，“祸起熟人”的医 疗争议案件频繁出现，从法学理论上分析， 其行为的法律性质可分为两类：一类是个人 行为。另一类是职务行为医务人员对于本院 收治或门诊就诊的“有关系”患者，给予特 殊的照顾或优惠，如不挂号、不排队、不收 费等，这属于医务人员在完成从业机构交给 的工作任务中的违规操作，发生争议要按医 疗纠纷对待。其实，“熟人看病”现象是可 以杜绝的，需要医院不断堵塞管理上的漏洞 ，更需要医务人员牢固树立依法行医的理念 。
警告 警告 警告 警告
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吊照 吊照 吊照 吊照 暂停执业12个月 暂停执业12个月 暂停执业8个月
警告
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警告 警告 警告
六、医疗纠纷的赔偿金额



我市提出索赔最高为700万元的案例，该案是涉 及二综合医院的案（小孩用氧致盲案）。 已赔偿的最高约80万元（40多万元现金加 40多万元的药费），是一综合医院的案（颈椎 手术致死案）。 法院一审判105万元（45万元加后续治疗60 万元）；目前未结案，是一卫生院的案，该卫 生院一的总收入还不到150万元（小儿脑瘫案）。


2、手术出现的医疗过失
必须履行告知的没有告知或告 知后未履行手术同意书签字：如术 中更改术式需切除其他脏器．未履 行告知或告知后未履行手术同意书 签字，擅自手术，酿成医疗纠纷。
八、如何防范医疗纠纷的发生


1、认真学习、贯彻实施《医疗事故处理条例》 《执业医师法》、《医疗事故技术鉴定暂行办 法》、《病历书写基本规范》等法律、法规；卫 生行政部门及医疗机构制定的规章、制度，有关 的常见病诊疗护理规范、常规；用法律武器保护 自己。 2、 “以人为本，以病人为中心”开展优质、高 效的医疗服务活动；不断改善服务态度，提高医 疗质量，尽力减少差错，杜绝事故。
医疗安全问题探讨
高要市人民医院 梁卓林
医疗事故定义：

指医疗机构及其医务人员在医疗活动 中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规，过失 造成患者人身损害的事故。
构成医疗事故的要件

1、主体是医疗机构及医务人员 医疗机构指取得《医疗机构执业许可证》及 《医疗机构诊疗科目核定表》证照的机构。 医务人员（包括医生、护士、医技人员）是 取得《执业医师资格证》并进行了注册，而且 是在执业注册中注明的执业场所、执业范围内 行医，否则是要承担相应法律责任的。
3、加强管理体制和医疗质量的监控，防 范于未然。 4、严格遵循规章制度及技术操作规程， 规范病历书写；一旦出现医疗纠纷，能 拿出举证材料，自我维护合法权益。医 院与医院之间要互相协作，不要互相推 卸或互相攻击，医生与医生之间也要团 结合作，相互沟通。
特别提示：关于患者找熟人看病问题 1、熟人看病也要按制度，患者找熟人 看病是非常普遍的现象；肇庆医学会对 受理的200多例医疗事故争议技术鉴定 进行分析，发现缘于找熟人帮忙，日后 患方反目引起争议的竟占15至20%多。
轻微责任
暂停执业12个月
警告
二级甲等
二级乙等 二级丙等 二级丁等 三级甲等 三级乙等 三级丙等 三级丁等 三级戊等 四 级
吊照，对严重不负责涉嫌犯 罪的送司法 吊照，对严重不负责涉嫌犯 罪的送司法 吊照，对严重不负责涉嫌犯 罪的送司法
吊照 吊照 吊照
暂停执业10个月 暂停执业10个月 暂停执业10个月 暂停执业10个月
四、医疗纠纷形势


1、医疗纠纷的发生率成倍数增长 2、医疗纠纷的发生率与医院的等级、床位数 量、住院病人数及手术人次数成正比关系。医 院越大、收治疑难重症病例越多，病人预后越 不良的，发生医疗纠纷的机率就越高。 3、我市的医疗纠纷投诉案是一年比一年多， 医疗事故的赔偿数额是一年比一年大，要求赔 偿过百万元的案件常有出现。