外科学总论之器官移植

LDLT解剖变异门静脉重建
右半肝门静脉分支常见4种构成形态 ：华西图片
华西104例LDLT门静脉重建术式 ——2007年9月止
----Xu MQ, Yan LN. Transplant Proceeding, 2008
门静脉狭窄及处理
门静脉支架植入治疗门静脉狭窄
胆道并发症
Biliary reconstruction “Achilles heel” complication 15%-30% Bile leak 7.3%-13.5% Stricture 6.8%-24.3%
3 2
3
2 1
1
活体右半肝联合尸体左肝外叶移植
LN Yan. Liver Transpl 2006,12:1557
活体肝
尸肝
术后180天
经过改进，提供了足够的肝脏容量； 充分保证供、受体安全； 解决了国际上活体肝移植领域的一个难题；
活体双左肝移植

活体肝移植中，若受体体重、身高大，而供体小；为了 满足受体的需要，过多切除供肝将造成供体发生危险； 从两个供体身体上分别切取较小部分 肝脏，可减小供体 风险，又可提供受者所需足够大小的肝脏； 但是，手术难度大，并发症多，不利于推广；
140
120
111
100 80 66 60 48 43 40 25 20 6 0 16 4 7 1 19 15 33 32 48 55 53 50 41 OLT LDLT
80
76
99
00
01
02
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08
09 20 20 10
19
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华西肝移植中心资料

钙调素抑制剂的细胞内作用模式
Antigen-presenting cell
Antigen
T-cell receptor Ciclosporin IP Ca IP Ca
3
Tacrolimus
3
2+
2+
CnB
Calcineurin A Cyclophilin
CnB
Calcineurin A
Cytoplasm
单纯低温保存 ( 0 ~ 4 ℃)
肝移植
West China LTX Center Data from : http:// www.cltr.org (HongKong)
至2009年本中心完成肝移植744（LDLT 230） From: http:// www.cltr.org(HongKong)
欧美肝癌病人的肝移植标准

Milan标准
1. 2. 3. 4. 单个肿瘤直径小于5cm 肿瘤数量少于3个，最大肿瘤直径<3cm 无血管侵犯 1、3、5年存活率87%、78%、71%

UCSF标准
1. 2. 3. 4. 单个肿瘤直径<6.5 2-3结节，最大直径<4.5cm，全部<8cm 无血管侵犯 1、5 年存活率90%、75%

认为供体残肝>35%，安全
肝移植术后常见并发症
手术相关并发症 肝动脉血栓形成 门静脉血栓形成、狭窄 胆道并发症 ：胆漏、狭窄 非手术并发症 排斥反应：急性排斥、慢性排斥 感染：肺部感染、腹腔感染：细菌、病毒、真菌

LDLT门静脉分支走向及吻合术式
------ Transplantation , 2002, Vol. 73, No 12
尸肝移植569例
活体肝移植260例
(1
1月
)
适应症
乙肝肝硬化 肝癌 肝内胆管结石 肝包虫病 酒精性肝硬化 多囊肝、多囊肾 布加氏综合征 先天性肝内胆管扩张 硬化性胆管炎
Indication in WCLT
45(7.1%) 345(54.6%) 242(38.3%)
肝移植术前病人评分系统


UNOS (united network for organ sharing)评分 器官共享联合网络评分 MELD (model of end-stage liver disease) 评分 终末期肝病模式评分
官的位置，不切除原来器官。如旁原位胰腺移植。
移植分类 (技术)
① 血管重建移植术:
移植物切取时血管切断→移植时血管
( Vascularized Tr )
重建。如心、肝、肺、肾、胰腺移植。
② 带蒂移植术 ：移植物与供者有血管、淋巴或神经相连。
按移 植技 术分 类
(Pedicled Tr )
属自体移植，如皮瓣移植。 → 移植时无血管吻合
移植分类
(部位)
① 原位移植术 (Orthotopic Tr )：移植物→原来正常解剖位
置，如心、肝、肺脏移植。
按移 植部 位分 类
② 异位移植术 (Heterotopic Tr )：移植物→异常解剖位置，
如肾脏、胰腺移植。一般不切除原有器官。
③ 旁原位移植术 (Paratopic Tr )：移植物→贴近受者同名器
HLA配型
淋巴毒试验 阳性（>10%） 有急性排斥、 加速性排斥风险
HLA-DR HLA-B HLA-A
免疫抑制剂
一线药物： 环孢霉素A (cyclosporine A, CsA) （钙调素抑制剂）：他克莫司 (Tacrolimus, Prograft) 抑制T细胞活化、增殖 二线药物：皮质类固醇激素：甲强龙、强的松 霉酚酸酯（MMF，骁悉） TOR抑制剂：雷帕霉素（有抗肿瘤作用）
如何保证LDLT供体安全


是否包含肝中静脉（国际争论） 包肝中、受体有足够的肝脏, 但供体危险增加。 不包肝中, 供体安全，受体往往不够。 我院采用不包肝中 三维CT测量体积（50例）供体残肝体积 包肝中 GV/SLV <30%（10例） <35%（25例） 不包肝中 <30% （0例） <35% （5例）
慢性排斥 （慢性失功）
标志性改变
血管周围炎、纤维化、 动脉粥样硬化
病理学改变
弥漫性向心性动脉 内膜增厚、 中层平滑肌增生
结局
移植物慢性缺血、 纤维化萎缩
移植物主干动脉 及小动脉管腔狭窄、 闭塞
免疫抑制剂治疗无效 目前器官移植最大 障碍之一
移植排斥防治
组织配型
ABO抗原系统相容 符合输血原则
预存抗体检测 淋巴毒试验
Biliary reconstruction

பைடு நூலகம்
Our strategy: 1. Intra-ope cholangiography 2. D-D reconstraction 3. High hilar dissection 4. Fixed surgical team 5. Microsurgical technique
同种尸体原位肝移植 活体亲属原位肝移植 活体亲属异位肾移植 吻合血管的胎儿甲状旁腺异位移植
移植免疫

Definition：一个特异性免疫应答过程，包括T淋
巴细胞介导的细胞免疫反应、抗体 介导的体液免疫反应。 移植免疫应答三阶段：识别相 活化相 效应相
移植免疫应答 三阶段
识别相
LCR 移植抗原
活化相

Pittsburgh改良TNM标准 美国肿瘤研究小组改良TNM标准
供肝切取与保存


经肠系膜上静脉和腹主动脉插管向供肝双重灌注 4℃UW液供4000 ml。 切断肝上和肝下下腔静脉、胰头、肠系膜上静脉、 腹腔干动脉，切取供肝， 4℃UW液保存。
供肝植入

经典原位全肝移植 背驮式原位全肝移植 原位部分肝移植 活体肝移植 减体积肝移植 劈离式肝移植
术后1W-6Ms
术后数月 或数年后
急性排斥
（AR） 病理学改变
移植物大量淋巴 细胞侵润 早期CD4+T细胞、 后期CD8+T细胞
实质细胞破坏
移植物功能丧失
移植物 抗宿主反应
GVHR ↓ GVHD
移植物中的LC 识别宿主抗原 而诱发的反应
导致受者 多器官功能衰竭
见于骨髓移植、 含有大量LC的 实质性器官移植 受者
脑死亡有心跳尸体：不可逆转的脑干生命中枢功能
按供 者来 源分 类
③ 成人尸体 无心跳尸体：
丧失，有心跳，呼吸机维持呼吸。
心跳停止时间很短的死亡供者。
活体亲属(Living Related)：有血缘关系。 ④ 成人活体： 活体非亲属(Living Unrelated)：无血缘关系。
移植综合命名

器官移植 Organ Transplantation
徐明清
四川大学华西医院肝移植中心
全肝移植 Orthotopic Liver Transplantation
LDLT示意图
活体肝移植供肝切面图
移植时间表

1954 同卵孪生兄弟间肾移植（Murray） 1963 同种原位肝移植（Starzl） 、肺移植(Hardy) 1966 胰肾联合移植 (Kelly) 1967 原位心脏移植 (Barnard) 1968 心肺联合移植 (Cooley) 1968 小肠移植 (Detterling) 1989 成人-小儿活体肝移植 1996 成人-成人活体肝移植
LC活化、增殖、分化
效应相
LC清除外来抗原
移植抗原
主要组织 相容抗原
（MHC） HLA: MHC-Ⅰ, MHC-Ⅱ
次要组织 相容抗原
ABO抗原
组织特异性 抗原
移植排斥 临床分类
超急性排斥 HAR
急性排斥
AR 临床常见
慢性排斥
CR
移植物 抗宿主反应 GVHR
体内预存抗体→ 特异抗原→ 补体介导的溶解反应 移植物微血管血栓
免疫抑制剂
诱导药物：抗IL-2R单抗-----舒莱、赛尼哌 抗LC球蛋白（ALG）、 多克隆抗体 抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 冲击药物：抗CD3单克隆抗体---OKT3-----抗人LC表面分子CD3单克隆抗体

免疫抑制剂副作用
①
② ③
④
⑤ ⑥
⑦
⑧ ⑨ ⑩
肾毒性：肌酐、尿素氮升高 肝毒性：转氨酶升高、黄疸 骨髓抑制：白细胞、血小板 高血压 糖尿病：血糖升高 精神症状：躁狂、抑郁 神经毒性 骨质疏松 多毛症 新生肿瘤
异体移植分类
按遗 传基 因异 同分 类
① 同质移植术 (syngeneic Tr )：供受体基因相同，无排斥。 ② 同种移植术 (allogeneic Tr )： 供受体基因不相同，但同一种属；
有排斥；临床最常见移植类型
③异种移植术(Xenotransplantation): 供受体遗传基因不同种属。 如猪肝 → 人。临床尚未应用。
移植定义与分类 Definition and Classification


Transplantation = Donor Graft → Recipient
Donor Graft = living cell, tissue and organ
按供 受体 分类
异体移植: 供受体不属于同一个体 自体移植：供受体属于同一个体
③ 游离移植术：移植物与供者分离
(Dissociated Tr ) → 受者周围组织新生血管形成 → 长入移植
物。如游离皮瓣移植、甲状旁腺移植。
④ 输注移植术：移植物制成细胞或组织悬液→输入受者
(Infused Tr) 体内。如输血、骨髓移植、胰岛细胞移植。
移植分类
① 胚胎 ② 新生儿
(供者来源)
免疫抑制治疗基本原则


联合用药：减少单一药物剂量、减轻副作用、增加 协同作用。 二联用药：一种一线药物 + 一种二线药物 三联用药：一种一线药物 + 二种二线药物
器官切取与保存
器官切取 灌洗 保存
UW液或HTK液 灌洗
热缺血时间 不超过10分钟 血供停止到 冷灌注开始
冷缺血时间 冷灌注开始到 血供恢复
活体肝移植历史回顾
1988 Raia (brazil) A-C LDLT left lobe • Strong (Australia) A-C LDLT success 1992 Yamaoka (Japan) A-C LDLT right lobe 1993 Makuuch (Japan) A-A LDLT left lobe 1996 ST Fan (H.K.) A-A LDLT right lobe with MHV 1997 Wachs (USA) A-A LDLT right lobe w/o MHV 2001 SG Lee (Korea) A-A LDLT with dual grafts
CaM
CaM
FKBP
NF-ATc
Inhibition
NF-ATc
Nucleus
NF-ATn NF-ATn IL-2 gene Gene activation NF-ATn
mRNA
IL-2
IP3 = inositol triphosphate; CnB = calcineurin B; CaM = calmodulin; NF-ATc = cytoplasmic component factor of activated T-cells; NF-ATn = nuclear component