听觉诱发电位

• 波Ⅲ：来自桥脑的活动，出现率为100%，正常潜 伏期约在3～4ms，振幅一般高于波Ⅰ，最好比较 同侧和对侧记录来辨认波Ⅲ。若双侧听力相差悬 殊，则对侧记录中波Ⅲ振幅较低，潜伏期较短。 如果波Ⅰ正常，波Ⅲ潜伏期延长或消失，Ⅰ-Ⅴ和 Ⅲ-Ⅴ间期延长，则可初步确定病变部位在蜗后。 • 波Ⅴ：来源于下丘脑，出现率为100%，正常潜伏 期约在5～6.5ms。波Ⅴ常是最高的一个峰，而且 后面继以一明显的颅顶负波。改变给声重复率和 降低声强，对波Ⅴ出现率影响较少，在其他波消 失后波Ⅴ还可继续存在。波Ⅴ潜伏期延长或消失， 临床上最多见于听神经瘤，其它蜗后病变也能导 致波Ⅴ的特性改变。
• 2 ． 中 潜 伏 期 诱 发 电 位 (Middle latency evoked potential，MLEP) 是指给予声音 刺激后，在头皮上所记录到潜伏期在10～ 50ms范围之内的听觉神经通路电位变化。 • 包括No、Po、Na、Pa及Nb等波（N为负 相波，P为正相波），代表丘脑及听皮质 的电活动，其中混杂有声音引起的反射性 耳周围肌肉及中耳肌的电话动。
部分蜗神经腹、背核发出的纤维不交叉，进入 同侧外侧丘系； 还有一些蜗神经核发出的纤维到达上橄榄核， 后者发出的纤维加入同侧的外侧丘系；也有部 分外侧丘系纤维直接止于内侧膝状体； 另外，下丘核的神经细胞也互有纤维联系。 因此，听神经的冲动是双侧传导的。
第二节 听觉诱发电位概述
听觉神经系统的各级结构对声音刺激都会 发生电反应，这些电反应可以用放置在头 顶和乳突间皮肤上的两个电极记录出来。 在临床上，这种听觉系统声诱发电位可以 用来诊断听觉系统不同部位的功能障碍， 这就是电反应测听技术。
• ①鉴定时限 根据听力损伤后的发生、发展 规律，一般在伤后2个月伤情趋于稳定，伤 后3个月一般的治疗方法难以使听力恢复； 因此，损伤后有听力下降的应在伤后1周内 进行常规听力测试。伤后3~6个月经复查听 力作出鉴定结论。 • ②听力测试的方法 听力损伤鉴定的程度评 定主要看语音频率下降的程度，即取语音 频率——500Hz、1000Hz、2000Hz三个频 率均值数。
• ABR除了可以诊断听觉通路上病变的部位， 对于听力损失程度的判断也是具有一定参 考价值的。 • 成人ABR阈值为10db（sl）左右，新生儿 一个月时，阈值为30db，六个月时为20db， 十二个月时为16db，两周岁可达12db，直 到五周岁时才达到8db，接近成人水平。对 纯音刺激，脑干反应阈值平均高于听力计 测定阈值10~20db，低频的反应阈值较接近 听力计测定的阈值。
• 1．听觉脑干诱发电位(Brainstem auditory evoked potential，BAEP或auditory brainstem response,ABR) 是指给予声音 刺激，在头皮上所记录到由耳蜗至脑干听 觉神经通路的电位变化。 • 包括6或7个小波，用罗马数字Ⅰ～Ⅶ表示， 出现在声音刺激开始后的10ms内。 • 一般认为：Ⅰ波代表听神经的动作电位， Ⅱ波起源于耳蜗神经核，Ⅲ波起源于下桥 脑的上橄榄核，Ⅳ波起源于外侧上丘系核， V波起源于中脑下丘，Ⅵ波起源于丘脑内侧 膝状体，Ⅶ波代表听辐射的电位活动。
• I．纯音测听：纯音听阈测听(又称为电测听)系主 观听力检查，是目前唯一能准确反映听敏度的行 为测听法，其结果受被检者主观意识及行为配合 的影响，同时又受到年龄、智力、理解力、语言 等因素的影响，只有被检查者能够完全、充分地 配合时，结果才是可靠的听力图形结果；鉴定时 若在短时间内(1～2天)在相同条件下重复测试， 其结果相关性好(同一频率两次误差在10dB以内)， 则可作为可信的行为听阈； • Ⅱ．听性脑干反应(ABR)：主要反映2～4KHz频率 的听敏度，听力单位一律使用听力级(nHL)，其测 试的反应阈不等于行为听阈，两者之间的关系是 估计听阈的基础，根据现有资料暂定反应阈值减 去15dB(一般文献报道校正值为10～20dB)作为估 计的行为听阈；
第二：脑干诱发电位与纯音测听采用了不 同的零级标准，无法直接转换。 一般而言，脑干诱发电位若采用小样本听 力级（nHL）其检查结果比纯音听阈要高 15～20分贝，例如：此病人的脑干诱发电位 的结果为90分贝，纯音听阈应在此基础上 减掉15～20分贝为75～70分贝。如果脑干诱 发电位若用声压级（SPL），则差距更大。 所以，在根据ABR结果对婴幼儿及不能配 合检查的成年人选配助听器的过程中，验 配师应格外注意。
• 如用40Hz的声音进行刺激，MLEP反应明 显，并呈正弦曲线形，通常被称为40Hz听 觉事件相关电位。40Hz AERP波形稳定， 重复性好，波幅大，易于辨别，具有较好 的频率特异性，反应阈非常接近实际纯音 听阈水平，在临床上有较大实用价值。
3 长潜伏期电位：包括P1、N1、P2及N2等 波，出现在刺激后50～300ms。 该成分在脑的前额叶电位最大，又称皮质 慢反应（slow-cortex response, SCR）。 它并不只对声音起反应，触觉、痛觉、视 觉等刺激引起的SCR表现形式大致相似。 从时间特性上说，它是多源多极的皮质继 发性诱发电位，反映皮质高级中枢的整合 活动。
• 听觉诱发电位(Auditory evoked potential， AEP)是指给予声音刺激，在头皮上所记录 到由听觉神经通路所产生的电位。 • (一)AEP的分类与特征 • 当声音强度在70dB左右时，从头顶与乳突 之间所记录到的AEP大致有15个成分。 根据潜伏期的长短不同， 这些成分依次分 为听觉脑干诱发电位、听觉中潜伏期电位、 听觉长潜伏期电位3大组。 •
四 听力障碍的鉴定 • 参照《人体轻伤鉴定标准（试行)）》第11 条(四)和《人体重伤鉴定标准》第17条、第 18条之规定，对听力障碍的损伤程度的鉴 定宜掌握以下原则： • 首先应确定有无损伤，除了案情提供外， 还应熟知听觉系统损害的临床表现，从中 印证是否存在致听力下降的损伤；常规摄 横断面颞骨CT．必要时加摄冠状面CT，可 以了解中耳、内耳的损伤、疾病、畸形等 情况。
从生理功能来看： 外耳起集音作用； 中耳起传音作用，将空气中的声波传入内耳； 内耳具有感音功能。
空气传导（主要途径）
声音传导途径
颅骨传导（次要途径）
声音一般是通过空气传导进入内耳，这是 我们感知声音的主要途径；
声波的振动被耳廓收集，通过外耳道 到达鼓膜，引起鼓膜和听骨链的机械 振动，后者之镫骨足板的振动通过前 庭窗而传入内耳外淋巴。这种途径称 空气传导（air conduction），简称气 导。
• 目前，在国外，ABR广泛的用于新生儿及 婴幼儿听力筛选，若发现阈值升高，一定 要提高警惕，因为除了脑干尚未发育成熟 以外，还有可能是由病理原因造成。许多 国外专家强调了听觉脑干反应测听对新生 儿、学龄前儿童的应用价值，认为新生儿 及一个月至五岁儿童，常规测听不合作的 儿童及伴有昏迷和中枢神经系统严重缺陷 的患儿，做ABR测试尤其必要。 • 另外，ABR测试对功能性聋与器质性聋的 鉴别、耳蜗及蜗后病变的鉴别、听神经瘤 及某些中枢病变的定位诊断等都有着十分 重要的意义。
周围突
×大部分纤维经斜方体交叉→外侧丘系
内侧膝状体 听辐射、内囊后肢
颞横回
图片
系统解剖学：神经传导通路
听觉传导路
听觉传导路
1 蜗螺旋神经节内的双极细胞是听觉传导的第1级 神经元，其周围突分布于内耳毛细胞，中枢突构 成听神经(蜗神经)。 2 蜗神经入脑后，终止于蜗神经腹核和背核。蜗神 经腹核和背核内含第2级神经元，它们发出的纤维 大部分在脑桥内形成斜方体并交叉至对侧，在上 橄榄核外侧折向上行，称为外侧丘系。 3 外侧丘系的纤维大部分终止于中脑下丘。下丘内 第3级神经元发出纤维从下丘臂到达内侧膝状体 4 第4级神经元在内侧膝状体，它们发出纤维组成听 辐射，经内囊后肢到达同侧的大脑颞叶颞横回， 即听皮质。听皮质接受听觉信息，经分析综合， 产生听觉意识。
• 波Ⅰ：是由听神经纤维发生的，出现率为 100%，正常潜伏期约在1～2ms。它是计算 其他各波的基准，因此辨认波Ⅰ尤为重要。 Ⅰ波潜伏期延长或消失通常提示内耳的病 变，当然，刺激声强度减弱也可能导致Ⅰ 波潜伏期延长，但要注意，这种情况从Ⅰ 波波峰到其它各波波峰的时间基本未改变。 波Ⅰ在老年人的高频听力损失的表现为： 波Ⅰ的振幅低或波Ⅰ缺失。增加刺激的强 度，减慢刺激重复率或从外耳道中记录， 可使波Ⅰ的振幅加大，便于辨认。
声波传入内耳外淋巴后转变成液波振动，后 者引起基底膜振动。 耳蜗基底膜的振动是一个关键因素。 位于基底膜上的螺旋器毛细胞静纤毛弯曲， 引起毛细胞电活动，导致毛细胞释放神经递 质进而激动螺旋神经节细胞轴突末梢，产生 轴突动作电位。 从而将传到耳蜗的机械振动转变成听神经纤 维的神经冲动。 神经冲动继续沿脑干听觉传导径路到达大脑 颞叶听觉皮质中枢而产生听觉。
第三节 听觉脑干诱发电位（ABR）波形 特征及其法医临床学应用
• 一、听觉脑干诱发电位（ABR）：听力正常人在接 受短声刺激后，10毫秒可从颅骨皮肤表面描记出7个正 相波，称之为ABR，依次用罗马数字来表示即波Ⅰ，Ⅱ， Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ及Ⅶ（图15-3）。 • 一般认为：Ⅰ波代表听神经的动作电位，Ⅱ波起源 于耳蜗神经核，Ⅲ波起源于下桥脑的上橄榄核，Ⅳ波起 源于外侧上丘系核，V波起源于中脑下丘，Ⅵ波起源于 丘脑内侧膝状体，Ⅶ波代表听辐射的电位活动（图154）。 • 这七个波并不是每人每次实验都能出现，主要为 Ⅰ～Ⅴ波。
图15-4 正常人的脑干听觉诱发电位：
• 二、听觉脑干诱发电位的几个正常值如下： • ①各波的潜伏期 Ⅰ波的潜伏期约2ms，其余 每波均相隔1ms。 • ②波间潜伏期 即中枢传导时间，各波间时程 用不同刺激强度仍较稳定，因此，可作为中枢性 病变诊断的可靠指标，多采用Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ 波和Ⅰ～Ⅴ波的测量，以Ⅰ～Ⅴ波最常用，一般 为4ms。 • ③两耳间波Ⅴ潜伏期比较 一般差别不超过 0～2ms。 • ④波Ⅴ反应阈 成人波Ⅴ反应阈一般高于行为 测听阈10～20dB，因此可作为客观听阈测定；婴 幼儿反应阈比成人高，但与其行为反应阈相对较 低，这对聋耳的早期发现有较大价值。
第一节 听觉器官（耳）的生理结构 及听觉传导通路
人类感受声音的器官就是我们熟知的耳 （ear），然而它的结构十分精巧，比我们 想象的复杂得多。
迄今为止，科学家们还没有完全研究清楚 它的复杂功能。
耳的解剖生理
医学上将耳分为外耳、中耳和内耳3部分 1 外耳就是我们能看见的耳廓和外耳道。 2 中耳和内耳却被包含在头侧部一块被称为“颞骨” （temporal bone）的骨内部。中耳包括一个小 腔－“鼓室”、咽鼓管和乳突小房。鼓膜分隔外 耳道底与鼓室，鼓室内含有听小骨。 3 内耳主要是迷路，包括耳蜗、前庭和半规管等， 听觉感受器就藏在耳蜗内的螺旋器（Corti器）中， 螺旋器上的毛细胞接受听觉信息，再由听神经 （蜗神经）传至大脑，从而产生听觉。
图15-4 （ 波Ⅰ：听神经，波Ⅱ：耳蜗神经核； 波Ⅲ：上橄榄 核，波Ⅳ：外侧丘系，波Ⅴ：下丘核）
• 三、ABR的临床意义：计算各波之间相差的时间 及能引出波形的最小声音，可以客观地评估听力 的状况和脑干病变。 • ABR在70~80dB出现率最高。随着刺激声减弱， 各波出现率也逐渐降低，至20dB时，仅保留Ⅴ 波，故波Ⅴ最接近听力计测定的阈值，是ABR中 的主波。 • 其次，临床意义较大的波是Ⅰ波和Ⅲ波。在能清 晰辨认Ⅰ，Ⅲ和Ⅴ时，或证实对每只耳刺激都不 能引出时，检查才可结束。 • 临床上是通过量取各波的振幅和潜伏期（即从刺 激开始到达波峰的时间）来判断病变的有无和病 变的部位。这里我们主要介绍Ⅰ，Ⅲ和Ⅴ波，讨 论其各自的意义。
此外，鼓室内的空气也可先经圆窗膜振动 而产生内耳淋巴压力变化，引起基底膜发 生振动。 这条径路在正常人是次要的，仅在正常气 导通路经前庭窗路径发生障碍或中断，如 鼓膜大穿孔、听骨链中断或固定时才发挥 作用。
系统解剖学：神经传导通路
蜗神经节
听觉传导通路
蜗神经核（前、后核） 蜗神经
螺旋器 i 器
• 但值得注意的是，脑干诱发电位测出的阈 值不能直接等同于纯音测听的阈值。 • 即：不能认为，一个孩子90db才引出ABR， 那么他的听阈就是90db。这是因为：第一， 纯 音 测 听 使 用 的 刺 激 信 号 是 从 125— 8000Hz的单个的纯音，脑干诱发电位使用 的是混频刺激信号，代表的是2000—4000 Hz的高频。 • 因此，就检查而言，前者能反映比较完整 的听力状况，而后者只能反映高频听力状 况；