ST段抬高MI和非ST段抬高MI治疗

选择性较弱。主要用于治疗冠心病劳力心 绞痛和高血压患者，开始从小剂量用起， 个体化，调整患者静息心率50-60次/分。 禁忌证为严重窦性心动过缓，病态窦房结 综合征，AV传导阻滞，明显低血压及慢性 梗阻性肺疾患和支气管哮喘。 β阻滞剂在 ACS治疗中的作用已被充分肯定，UA可明 显改善患者症状，减少心肌缺血和AMI发 生率，AMI可减少MI面积，降低AMI急性 期病死率，故对于AMI目前推荐早期使用 （发病24h之内），除非患者合并中重度 左HF或AV阻滞，凡无β阻滞剂禁忌AMI二 级预防可长期服用
若未PCI，可用于高危患者，尤其是心肌标志 物增高，或尽管药物治疗症状仍持续患者。 该药应持续用24-36h。不推荐与溶栓药常 规联合用 3）环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫。 由于其抑制血小板作用与剂量有关，口服 400mg/d以上，临床有明显的抗血小板聚 集作用，低于此剂量作用不强，与阿司匹林 合用有协同作用
阿司匹林和氯吡格雷联合常规治疗，至少联合 应用12月。对于置入药物支架患者这种联合 治疗更长。 3 血小板糖蛋白IIb/IIIa(GP IIb/IIIa)受体拮 抗剂：阿昔单抗，替罗非班，依替巴肽。 阿昔单抗为vi制剂，多用于冠脉介入治疗之前， 特别是急诊介入治疗之前，使用方法是先给 冲击量0.125ml/kg，然后以总量7.5ml维 持静滴24h。以上3种均适用于ACS患者急 诊PCI（ 用效果更好。
抗心肌缺血治疗
1 硝酸酯类：常用硝酸甘油，硝酸异山梨酯和 5-单硝酸异山梨酯。硝酸甘油分片剂和针剂， 前者心绞痛发作含服，后者预防心绞痛发作。 对ST段抬高AMI，硝酸甘油静滴不作为常规 治疗，主要用于持续性严重胸痛伴有高血压 和反复缺血发作患者，下壁MI特别是合并右 室MI伴低血压时硝酸甘油静滴注是禁忌的， 对非ST段抬高ACS硝酸甘油静滴可作为常 规治疗。
抗血小板治疗
1 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 1）冠心病患者作为长期预防性用药采用小 剂量50-150mg/d 2）小剂量的优点可减少不良反应外，更重 要的是能最大的保持血管合成PGI2能力 增加抗栓，缺点是延迟达到抑制TXA2生 成的稳定状态。因此对已有明确血栓形成 倾向患者如ACS，应先给较大剂量 300mg/d，迅速抑制血小板激活状态， 3-5天后小剂量维持治疗75-100mg/d
3 CCB
药物有硝苯地平，适用于高血压和冠心病，对 血管痉挛的变异心绞痛有特效。副作用低血 压，心悸头晕，双踝水肿等。地尔硫卓，适 用于冠心病心绞痛，劳力型混合型或变异性 心绞痛均有良好效果，副作用心动过缓， AV传导阻滞和加重左心功能衰竭。维拉帕 米适用于冠心病心绞痛和快速性室上性心动 过速。
其他药物治疗
对于上述溶栓治疗有效即血管再通的AMI患 者，可于溶栓治疗6-12h后开始给予低分子 肝素皮下注射，以预防再次血栓形成。对于 溶栓治疗失败的AMI患者，辅助抗凝治疗则 无明显益处。rT-PA和葡激酶为选择性溶栓 剂，溶栓期间该药对全身纤维蛋白原降解作 用较弱，故溶栓使血管再通后仍有再次血栓 形成的可能，因次在溶栓治疗前后均应给充 分肝素治疗。溶栓前先给予5000U肝素冲击， 然后1000U/h肝素持续静滴24-48h，已出 血时间延长2倍为基准，调整静滴肝素剂量
2 降血脂治疗
药物有他汀类和贝特类 他汀类副作用胃肠道不适和一过性转氨酶升高， 停药后转氨酶恢复正常。极少见副作用是横 纹肌溶解症，严重者急性肾功衰竭危及生命 贝特类副作用胃肠道不适便秘，腹泻和消化不 良，其次皮肤瘙痒，皮疹荨麻疹，也可一过 性转氨酶高
ACS的介入治疗
1 ST段抬高AMI的急诊介入治疗 （1）直接介入治疗，对ST段抬高AMI，应尽 早急诊介入治疗，此时急诊介入治疗只做梗 死相关动脉（IRA） （2）补救性介入治疗，对于溶栓治疗未通及 时的介入治疗，对溶栓治疗后仍有胸痛， ST段抬高无明显回落，AMI发病时间仍在 12h以内，应尽快补救介入治疗 （3）溶栓再通介入治疗选择，溶栓治疗使IRA
抗凝治疗
1 除非有禁忌证（活动性出血或已用链激酶 或复合纤溶酶链激酶），所有患者在抗血 小板治疗基础上抗凝。药物普通肝素UFH， 低分子肝素LMWH，磺达肝葵钠和比伐 卢定。紧急介入治疗者，立即使用UFH， LMWH或比伐卢定，保守治疗出血风险 高，选磺达肝葵钠 2 直接抗凝血酶药 接受介入治疗非ST段抬高ACS患者，直接 抗凝药比伐卢定比UFH/LMWH和GP IIb/IIIa拮抗剂效应相当，缺乏远期研究
3 UA介入治疗
首先对UA危险度分层，对UA低危组可先 行内科保守治疗，择期行冠脉造影或介入 治疗，对于中高危患者，若药物治疗有效， 介入治疗科放在病情稳定48h后进行。若 出现以下情况应行急诊介入治疗：
1 心绞痛反复发作，发作时ST段下降 ≥1 mm，药物治疗不满意
2 心绞痛发作时间明显延长，超过 20min，ST段持续压低，硝酸甘油不能 缓解其发作
急性冠脉综合征治疗
ST段抬高型MI和非ST段抬高型MI治疗
溶栓治疗
1 对于发病时间在12-24h内患者仍有明显的 胸痛症状，或此期间ST段抬高有动态改变 者（即抬高的ST段曾有时间的恢复）仍可 考虑溶栓治疗 2 溶栓药物，尿激酶，链激酶，重组链激酶和 组织型纤溶酶原激活剂，以及重组组织型纤 溶酶原激活剂，葡激酶 3 溶栓治疗期间的辅助抗凝治疗：尿激酶和链 激酶为非选择性的溶栓剂，对全身纤维蛋白 原降解极为明显，溶栓期间常测定不到血浆 纤维蛋白原含量。故在溶栓治疗后短时间内 （6-12h之内）不存在再次血栓形成的可能，
3）冠心病患者服用阿司匹林最高剂量 300mg/d，超过此剂量未增加疗效，反而 增加副反应。最低剂量不低于50mg/d 2 ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷 噻氯匹定起效慢，副作用多，已被氯吡格雷取 代。应早期给予氯吡格雷负荷剂量300mg， 若采用早期介入治疗方案，可给600负荷， 以后75mg/d维持；而对非ST段抬高ACS 不论是否介入治疗，小剂量
A 48h内反复发 B 梗死后心绞痛 升高 作静息心绞痛 ＞1mm （Braunwald III 型）
高危组
当横向指标不一致时，按危险性高的指标归 类，例如心绞痛为低危组，但发作ST压低 ＞1 mm，应归为中危组 既往有陈旧性MI，LVEF＜40%，心绞痛发 作伴有血压低（≤90 mmHg），二尖瓣反 流，严重心律失常以及肺水肿者均视为高危 组
2 无ST段抬高AMI的介入治疗
低危险组 无合并症，血流动力学稳定，不 伴有反复缺血发作 中危险组 伴有持续性胸痛或反复发作性心 绞痛的患者 1 不伴有心电图改变或ST段下 降≤1 mm；2 ST段下降＞1 mm 高危组 并发心源性休克，急性肺水肿或 持续性低血压
对于低危组急性期可行内科保守治疗，择 期行冠脉造影或介入治疗（入院48h以 后）。对于中高危组行急诊介入治疗 （24h之内）
2 镇痛剂
硝酸酯类不能迅速缓解，立即给予吗啡。使用 哌替啶注意呼吸功能抑制。给予吗啡后出现 低血压，可仰卧或静脉滴注生理盐水维持血 压，很少需用升压药。如出现呼吸抑制，用 纳洛酮。有使用吗啡禁忌低血压和过敏史可 选用哌替啶。 3 β受体阻滞剂，美托洛尔，阿替洛尔，比索 洛尔，在选择性阻断β受体程度上，比索洛 尔选择性最强，其次是阿替洛尔，美托洛尔
1 ACEI 主要用于高血压，各原因充血HF，包 括AMI伴发左心功能衰竭，心肌肥厚。副作 用无痰干咳，对肾动脉狭窄可引起肾功损坏， 升高血钾，特别是在肾衰同时服用保钾利尿 药时，对糖尿病有降血糖作用，非特异不良 反应恶心腹泻头痛疲倦皮疹。ACEI在ACS 治疗中得到肯定，特别是AMI前壁心梗或 AMI伴明显左心功能衰竭者，只要收缩压 >100mmHg应尽早（发病24h内）使用
3 发作时伴有明显血流动力学不稳定， 如血压低，心率慢或严重心律失常以及 出现急性左心功能衰竭等
UA临床危险分层
心绞痛 类型 发作时ST下降 幅度 肌钙蛋 白T或I
低危组
中危组
初发，恶化劳力 （BraunWald I （-） 型，无休息时发 型） 作 ≤1 mm 1个月内出现静 内无发作 （-）或 （Braunwald 息心绞痛，但 轻度升 48h II型 ＞1 mm 高
开通TIMI2-3即为溶栓成功。当冠脉造影 显示溶栓治疗达TIMI 2级，需补救介入 治疗。TIMI 3级，无论IRA残余狭窄程度 如何，原则上不主张介入治疗。
（4）延期介入治疗：对未溶栓或溶栓未 通以及错过溶栓或急诊介入治疗的AMI患 者，延期介入是否有利，以及何时行介入 目前尚存争议。AMI发病1w内不主张延 期介入治疗。