急性硬膜下血肿的手术治疗

急性硬膜下血肿的手术治疗

发表时间：2012-12-05T15:35:21.263Z 来源：《中外健康文摘》2012年第31期供稿作者：单强[导读] 合并神经源性休克，加强监护及补液，同时脱水适当，亦有生存者。若合并癫痫及去脑干状痉挛发作，疗效欠佳

单强（黑龙江省大庆市人民医院 163316）

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0276-01 颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的腔隙内，所形成的血肿称之为硬膜下血肿。该部位血肿占颅内血肿60％～70％。其中多发者约占30％，两侧者占15％，极易突然恶化。且具有一定特征性变化，必须注意此种伤员的救治。

1 临床表现与诊断

1.1 临床表现此类血肿与急性硬膜外血肿症状基本相似，而急性硬膜下血肿临床症状显著且严重。伴有迅速恶化的特点。伤后1～2h 进入濒死状态。多数患者就诊时朦胧及浅昏迷，迅速进入昏迷，且持续时间长，昏迷加重。中间清醒期极少见。颅内压增高症状比较明显，同样有呕吐、误吸等。可有局灶性轻偏瘫等，经常发生天幕切迹疝或枕骨大孔疝或中心疝。当发生一侧天幕疝时，先由一侧瞳孔进行性散大很快出现双侧瞳孔散大。同时产生中枢性呼吸衰竭。一侧或双侧锥体束征阳性。生命体征不稳产生较早，尤其血压偏低甚至休克。

1.2 特殊检查

(1)颅骨X线片：约有50％有颅骨骨折，明显少于硬膜外血肿者，因此无骨折的颅内血肿，应该考虑为硬膜下血肿。骨折与血肿部位不一致者亦应考虑硬膜下血肿。

(2)脑超声波：由于双侧性血肿较多见，中线波可不移位或轻度移位。

(3)脑血管造影：正侧位均见无血管区，大脑前动脉向对侧移位，而正位显示不清，个别病例也可有大脑前动脉明显移位或仅有轻度移位。

(4)CT扫描：见颅骨内板下方半月状高密度或混杂密度阴影。一般不允许行脑血管造影。

1.3 诊断根据临床症状与体征，结合其他检查，诊断应以如下几条为依据：①头部外伤史；②伤后神志迅速恶化，少数病侧有中间清醒期；③一侧瞳孔进行性散大或双侧瞳孔散大；④可有癫痫发作；⑤单侧上下肢瘫或双侧上下肢瘫，伴巴宾斯基征(+)：⑥急性高颅压综合征：⑦X线片示颅骨骨折：⑧CT示高密度或混杂密度凹陷状占位；⑨可有生命体征不稳。

2 治疗与预后

治疗必须争取时间，除极个别病例采用非手术疗法外，均应急症手术。术前的迅速准备和足量备血是争取手术成功的关键之一。伴有休克者应边抗休克边进行手术，若遇呼吸道梗阻应先行气管切开术或气管内插管后再开颅手术。防止了因呼吸衰竭影响救治。对于特急型血肿应在急症科先行钻孔减压，再去手术室。

2.1 手术指征①伤后神志进行性恶化；②发生天幕切迹疝：③血肿量30Ml以上且有脑挫裂伤：④CT示有血肿占位效应，且中线移位；⑤外伤性蛛网膜下腔出血。

2.2 手术过程局麻加强化麻醉或插管全麻，选择切口，若为顶枕或枕部对冲伤，结合 CT检查，应取对冲部位的额颢部开颅，或额部开颅。术中注意额颢底部及额与颞极的挫灭脑组织及其内血肿，部分病例CT示混杂密度与钻孔探查相符合，见硬脑膜紫蓝色，切开硬脑膜见小凝血块及血性液外溢，仅钻1～2孔，用生理盐水反复冲洗，然后放置引流管引流。引流3～5d为宜。合并脑疝者或双侧脑孔散大者均予血肿清除同时彻底减压，合并脑挫裂伤及液化者应预以清除，达有生机脑组织为止(即弹性尚好，出血，白颜色)不管何种血肿伴蛛网膜下腔出血，术中用0.3cM直径的硅胶管以盐水反复冲洗，合并原发或反流性脑室内出血和积血者，应及时行双额角脑室外引流。术后及时腰穿放出血性脑脊液，亦可行生理盐水置换术。迟发性脑液化或迟发脑内血肿，伴神志恶化或发生脑疝者，应及时再手术治疗。还应当指出：该类血肿术后迟发损伤仍然会出现(包括创伤性脑积水等)。必须及时发现迅速治疗。

3 疗效评价

伤因、解剖、血肿定位、损伤程度等与预后有关。国内外一致认为急性硬膜下血肿伤死率很高，达30％～80％。临床实践证实，急性硬膜下血肿的疗效与数种因素有关，掌握这些因素的规律，是获得较好疗效的关键。

暴力作用方式与治疗时间。对冲性脑损伤，尤其顶枕部着力者，若在伤后及时就诊及时手术，能取得较好疗效。双侧瞳孔散大与单侧瞳孔散大者。前者3h以内手术，疗效尚可；若3h后来诊，疗效极差。后者3h内手术疗效尚好。血肿量与脑挫裂伤程度。血肿量较大且脑性裂伤较轻者，其疗效较好，血肿量少而脑性裂伤重者伤死率较高，疗效亦较差。血肿量大且伴严重脑挫裂伤其伤死率高，疗效很差。合并外伤性蛛网膜下腔出血，是个十分重要的问题，亦是影响脑功能恢复的关键。根据蛛网膜下腔出血的分型，分别采用措施，对降低伤死率，提高疗效甚为重要。伤后迅速继发脑干损伤或伴有混合性脑干损伤者，疗效差。迟发脑组织软化及脑内迟发血肿再行手术者，对脑与肢体功能影响大，伤死率不高。脑室内出血或积血者，伤死率有所增加，只要处理得当，疗效相对较好。急性创伤性脑积水，多在伤后3d发生，此时是脑水肿高峰期，故严重影响疗效。术后急性脑水肿或脑肿胀，尽管措施积极，疗效仍极差。合并神经源性休克，加强监护及补液，同时脱水适当，亦有生存者。若合并癫痫及去脑干状痉挛发作，疗效欠佳。脑CT示基底池及三脑室消失，同时伴脑沟消失者，疗效明显欠佳，伤死率高。若减压彻底，可减轻脑水肿，防止发生生命征不稳，可以提高疗效。硬膜下血肿未凝固或伴积液者，如无明显出血，可行单纯钻孔引流术，疗效尚好。

参考文献

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