输卵(精)管复通手术申请审批表
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申请理由
申请人签名： 年 月 日
单位或
村（居）委
会意见
签名（盖章）： 年 月 日
镇计生办Βιβλιοθήκη 意见签名（盖章）： 年 月 日
市卫生和
计划生育
委员会审
批意见
签名（盖章）： 年 月 日
备注
说明：1、本表A4纸双面打印，一式四份。市审批部门存档一份，三份交申请人：申请人一份，交镇计生办和施术医院一份。
2、提交申请表时需提交夫妇双方户口簿和身份证、生育服务证及与申请理由有关的材料。
输卵（精）管复通手术申请审批表
项目
申请人情况
配偶情况
姓名
出生年月
民族
户口性质
常住户口所在地
现居住地
工作单位
身份证号码
婚姻状况
初婚（再婚）
初婚（再婚）
结婚登记时间
年 月 日
结婚证号码
原 生 育 情 况
原绝育手术情况
第一孩
姓 名
性别
年 月出生
名称
第二孩
姓 名
性别
年 月出生
时间
申请复通术名称
□输卵管复通 □输精管复通
申请人签名： 年 月 日
单位或
村（居）委
会意见
签名（盖章）： 年 月 日
镇计生办Βιβλιοθήκη 意见签名（盖章）： 年 月 日
市卫生和
计划生育
委员会审
批意见
签名（盖章）： 年 月 日
备注
说明：1、本表A4纸双面打印，一式四份。市审批部门存档一份，三份交申请人：申请人一份，交镇计生办和施术医院一份。
2、提交申请表时需提交夫妇双方户口簿和身份证、生育服务证及与申请理由有关的材料。
输卵（精）管复通手术申请审批表
项目
申请人情况
配偶情况
姓名
出生年月
民族
户口性质
常住户口所在地
现居住地
工作单位
身份证号码
婚姻状况
初婚（再婚）
初婚（再婚）
结婚登记时间
年 月 日
结婚证号码
原 生 育 情 况
原绝育手术情况
第一孩
姓 名
性别
年 月出生
名称
第二孩
姓 名
性别
年 月出生
时间
申请复通术名称
□输卵管复通 □输精管复通