重症医学科液体容量管理PPT课件
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ICU的容量管理
2019/8/23
1
健康人体保持着生理平衡 水平衡、营养平衡、酸碱平衡、电解质平衡等
2019/8/23
2
渗透压
细胞内液: K+ Mg++ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白质
细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的 渗透压相等
细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改 变将引起液体在细胞内外的移动
100 80 60 40 20 0
死亡率
EGDT group standard group
28day
60day
住院时间
2019/8/23
Rivers E et al. N Engl J Me1d4. 2001; 345: 1368-77.
ICU
危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡 充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤 其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策 略都可能是危险的（水肿、心衰等）。
下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感， 渗透压只要改变1％就产生反应。
2019/8/23
4
水平衡失调
疾病 手术 特殊治疗
2019/8/23
5
ICU中，常常碰到类似情况，当给予足够的液体复苏后 ，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高 ；而另外一些病人则反应不好，伴随更多的液体输入， 水肿加重，但仍低血压和无尿。
2019/8/23
Crit Care. 2009;13(4):175. Epub 2009 Aug 10.
15
ICU
ALI患者而无组织灌注不良时,应采用保守的液体治疗 策略，可缩短机械通气和住ICU时间。（1 C）
2019/8/23
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 16
晶体液或胶体液
争议尚未解决 葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞
2019/8/23
3
水平衡调节
人体调节水平衡（细胞外液量及渗透压）主要是通过调节 水的摄人和排出实现的。在人体下丘脑有两个特殊部位： 渴中枢和渗透压感受器。
当体内缺水时，细胞外液量减少、渗透压升高，会兴奋下 丘脑渴中枢及渗透压感受器，前者引起口渴，后者使脑垂 体分泌抗利尿激素，结果通过饮水及减少尿排泄，使细胞 外液量和渗透压恢复。反之，亦然。
20wenku.baidu.com9/8/23
7
液体治疗目的
• 维持机体有效循环血容量
– 保证组织、器官必需的氧供和氧耗
• 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 • 作为多数临床治疗用药的载体
2019/8/23
8
普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药 的载体
重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是 为了维持内环境稳定
2019/8/23
Tests detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid resuscitation or detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid restriction would help to better assess the benefit/risk ratio of continuing such strategies. Measuring the short-term hemodynamic changes during passive leg raising can be reliably used for that purpose in both situations, even when patients are breathing spontaneously.
9
当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿， 应迅速给予液体治疗。
这种液体治疗称之为液体复苏。
2019/8/23
10
FS机制
2019/8/23
在无神经、体液因素参与下，心 脏随心室充盈量（或心肌细胞初 长度）改变而自动调节心输出量 （或心肌收缩力）的机制，也称 心肌的异长自身调节。这种机制 使心脏能将回心血量全部泵出， 而不至于发生静脉内血液蓄积。
我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害， 需要动态观察监测治疗。
2019/8/23
Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263
6
液体治疗
危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失，因此需要 被动地接受液体治疗。
每天水分的摄入量根据病情状况、性别、年龄以及周围 环境条件等，有着千差万别的个体差异，为了保持水动 态平衡，每日必须给予恰当的水分。
内水分和补充热量 晶体液主要补充功能性细胞外液 胶体液可保留在血管内,维持血管
内容量 根据特定目的选择特定的液体!
2019/8/23
17
复苏液体选择主要根据所丢失体液的类型决定
对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能； 对于低血容量病人，快速补液是为恢复血容量
2019/8/23
18
实施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至 30.5%。 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广 大ICU医生所接受，并在临床实施
2019/8/23
Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-
77.
13
EGDT使Severe Sepsis的死亡率由 46.5%降至30.5%
11
液体复苏本身就是救治生命的重要手段，特别 对于感染性休克患者。
应结合所获取的临床资料，及早地、适当地采 取液体复苏措施
2019/8/23
12
即6小时内使病人的以下指标达标
CVP（中心静脉压）≥8-12mmHg MAP（平均动脉压）≥65mmHg Urine output（尿量）≥0.5ml/kg/hr SvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70%
确定应给的液体量比选择液体种类更为重要
恰当液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支 持器官灌注，液体过度会伴随不良后果，如水肿加重、 组织间隙压力升高、ARDS、MODS。从而降低了患 者的存活率。
2019/8/23
2019/8/23
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健康人体保持着生理平衡 水平衡、营养平衡、酸碱平衡、电解质平衡等
2019/8/23
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渗透压
细胞内液: K+ Mg++ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白质
细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的 渗透压相等
细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改 变将引起液体在细胞内外的移动
100 80 60 40 20 0
死亡率
EGDT group standard group
28day
60day
住院时间
2019/8/23
Rivers E et al. N Engl J Me1d4. 2001; 345: 1368-77.
ICU
危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡 充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤 其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策 略都可能是危险的（水肿、心衰等）。
下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感， 渗透压只要改变1％就产生反应。
2019/8/23
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水平衡失调
疾病 手术 特殊治疗
2019/8/23
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ICU中，常常碰到类似情况，当给予足够的液体复苏后 ，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高 ；而另外一些病人则反应不好，伴随更多的液体输入， 水肿加重，但仍低血压和无尿。
2019/8/23
Crit Care. 2009;13(4):175. Epub 2009 Aug 10.
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ICU
ALI患者而无组织灌注不良时,应采用保守的液体治疗 策略，可缩短机械通气和住ICU时间。（1 C）
2019/8/23
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 16
晶体液或胶体液
争议尚未解决 葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞
2019/8/23
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水平衡调节
人体调节水平衡（细胞外液量及渗透压）主要是通过调节 水的摄人和排出实现的。在人体下丘脑有两个特殊部位： 渴中枢和渗透压感受器。
当体内缺水时，细胞外液量减少、渗透压升高，会兴奋下 丘脑渴中枢及渗透压感受器，前者引起口渴，后者使脑垂 体分泌抗利尿激素，结果通过饮水及减少尿排泄，使细胞 外液量和渗透压恢复。反之，亦然。
20wenku.baidu.com9/8/23
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液体治疗目的
• 维持机体有效循环血容量
– 保证组织、器官必需的氧供和氧耗
• 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 • 作为多数临床治疗用药的载体
2019/8/23
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普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药 的载体
重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是 为了维持内环境稳定
2019/8/23
Tests detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid resuscitation or detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid restriction would help to better assess the benefit/risk ratio of continuing such strategies. Measuring the short-term hemodynamic changes during passive leg raising can be reliably used for that purpose in both situations, even when patients are breathing spontaneously.
9
当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿， 应迅速给予液体治疗。
这种液体治疗称之为液体复苏。
2019/8/23
10
FS机制
2019/8/23
在无神经、体液因素参与下，心 脏随心室充盈量（或心肌细胞初 长度）改变而自动调节心输出量 （或心肌收缩力）的机制，也称 心肌的异长自身调节。这种机制 使心脏能将回心血量全部泵出， 而不至于发生静脉内血液蓄积。
我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害， 需要动态观察监测治疗。
2019/8/23
Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263
6
液体治疗
危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失，因此需要 被动地接受液体治疗。
每天水分的摄入量根据病情状况、性别、年龄以及周围 环境条件等，有着千差万别的个体差异，为了保持水动 态平衡，每日必须给予恰当的水分。
内水分和补充热量 晶体液主要补充功能性细胞外液 胶体液可保留在血管内,维持血管
内容量 根据特定目的选择特定的液体!
2019/8/23
17
复苏液体选择主要根据所丢失体液的类型决定
对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能； 对于低血容量病人，快速补液是为恢复血容量
2019/8/23
18
实施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至 30.5%。 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广 大ICU医生所接受，并在临床实施
2019/8/23
Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-
77.
13
EGDT使Severe Sepsis的死亡率由 46.5%降至30.5%
11
液体复苏本身就是救治生命的重要手段，特别 对于感染性休克患者。
应结合所获取的临床资料，及早地、适当地采 取液体复苏措施
2019/8/23
12
即6小时内使病人的以下指标达标
CVP（中心静脉压）≥8-12mmHg MAP（平均动脉压）≥65mmHg Urine output（尿量）≥0.5ml/kg/hr SvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70%
确定应给的液体量比选择液体种类更为重要
恰当液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支 持器官灌注，液体过度会伴随不良后果，如水肿加重、 组织间隙压力升高、ARDS、MODS。从而降低了患 者的存活率。
2019/8/23