腹部肿块的超声诊断

腹部肿块的超声诊断
腹部肿块为临床常见病症，由于腹部范围广,器官多,结构复杂,且空间大,病变可远离原发器官，所以容易造成临床诊断困难。

第一部分腹部解剖
一、腹腔范围：上起膈顶（第五肋)，下至盆底。

前：前腹壁(腹直肌、锥状肌)。

后：后腹壁(腰大肌、腰方肌、脊柱）。

侧壁：三对扁平肌（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）
二、腹部分区及主要器官（九分法)
两横线：双肋弓最低点和双侧髂前上棘
两纵线：双侧腹股沟韧带中点划一垂直线。

三、断面解剖
第二部分腹部肿块的检查方法
一、查前准备
1．禁食8~12小时，排空胃,充盈胆囊,必要时禁脂餐，饮水300~500ml。

2．排空大便,必要时灌肠。

3．适当充盈膀胱。

二、体位：
仰卧:常用体位，用于全腹扫查和左右对比；
侧卧：查肝脏右后叶、双肾及肾上腺肿块，了解肿块移动情况；
半坐位：用于饮水后,了解肿块与胃和胰腺的关系；
俯卧位：查腹膜后肿块，了解肿块与胃的关系;
站立位：了解内脏下垂程度。

三、探查方法
1．先了解病史、临床检查情况，发现肿块的部位、大小、活动、压痛等,最好自行先触诊；
2．重点查肿块部位，再扩大范围,查肿块与邻近脏器的关系
（1）声束垂直扫向肿块范围
（2）加压扫查：观察前后径的变化，硬度及真假肿块的鉴别
（3）十字交叉：观察肿块形态，以区分球形或长条状
（4）对比扫查:对称部位左右对比，除外假性肿块。

手法要点:腹壁、腹膜—-较轻;
腹腔、腹膜后-—轻重压相结合
四、诊断步骤
1．确定有无肿块
真性肿块假性肿块
形态固定，图像清晰易变,边界不清
加压形态不变或变化很小可消失
十字交叉近球体长条状
对比肿块部出现两侧对称
*常见腹部假性肿块:腰大肌、脊柱、左肝前腹膜外脂肪、骶骨岬、肠道内粪便、粘连的肠管、腹主动脉等。

2．判断肿块的物理性质：囊性、实质性、混合性、含气性
（1）囊性：
单纯性囊肿：如卵巢囊肿、先天性胆总管囊肿
伴薄间隔的多房性囊肿：如卵巢多房性囊肿
伴厚间隔的多房性囊肿：卵巢皮样囊肿
复杂性囊肿：卵巢乳头状囊肿。

类囊性肿块：巨大淋巴结、皮样囊肿、血肿
（2）实质性
实质均质性：恶性淋巴瘤、脂肪瘤、恶性组织细胞瘤
实质非均质性：纤维瘤、平滑肌肉瘤、神经母细胞瘤等.
（3）混合性
畸胎瘤、囊腺瘤、肿瘤坏死等。

（4）含气性：胃肠道肿瘤.
3．确定肿块的来源：腹壁、腹腔、腹膜后肿块的鉴别
对腹部肿块的诊断，要求明确以下三个方面内容：确定有无肿块、肿块物理性质、肿块来源.
第三部分常见腹部肿块的超声诊断
一、前腹壁肿块
解剖：皮肤、皮下脂肪、浅筋膜、肌层、腹横筋膜、腹膜前脂肪、腹膜壁层。

常见疾病:
1．腹壁炎性肿块或脓肿：边界不清，低回声，液化时可见无回声
2．腹壁脂肪瘤：圆形或分叶状，有薄纤维包膜，为均质强回声
3．腹壁纤维瘤：肌层内的圆形或卵圆形低回声肿块
4．纤维肉瘤：位腹壁深层，可出现坏死、液化、变性，呈不均质低回声
5．转移性肿瘤：
6．疝
二、腹腔肿块
（一）腹膜肿块
1．结核：腹膜增厚；肠管粘连呈“剖脑”征；腹水
2．转移性肿瘤:肿瘤种植于腹膜上尤以盆腹膜多见,形态常不规则;肠管粘连呈团块，固定于后腹膜上；腹水.
3．腹膜间皮瘤:来源于间皮细胞，多为恶性。

腹膜呈结节状、片状、不规则形增厚,腹水.
4．腹膜假性粘液瘤
（二）胃肠道肿块
准备：
正常胃壁声像图，由内向外分为五层：
胃粘液与粘膜层界面——强回声，粘膜层-—低回声,
粘膜下层——强回声, 肌层——低回声，
浆膜层—-强回声。

1．胃癌
早期：粘膜下层条状回声中断,肿瘤呈低回声团块向胃腔内凸入，而肌层与浆膜层回声完整。

进展期：呈典型假肾征,肿瘤处胃壁各层正常回声消失，壁厚大于10mm，不规则，
低回声。

2．贲门癌
正常贲门前后径10mm，呈靶环状，肿瘤时前后径30mm以上，靶环增大，靶心偏移，管壁明显增厚，呈假肾征.
3．幽门肥厚性狭窄
肌层厚度大于5mm，长度大于20mm,可提示本病。

4．大肠癌
正常大肠壁厚2~3mm，大肠癌表现为假肾征,偏心或同心。

5．胃肠道平滑肌瘤和肉瘤
平滑肌瘤:圆形或椭圆形,有包膜,内部回声低，透声好，向肠腔内或外突出，一般直径小于50mm。

平滑肌肉瘤：不规则，分叶状，体积大，回声不均匀，易液化，易肝内转移，转移肿块亦易液化.
6．胃肠道恶性淋巴瘤
多发生于年轻人,为原发于胃、小肠壁粘膜下层淋巴滤泡的恶性肿瘤,可逐渐累及整个胃肠壁而形成巨大扁平硬块，有时在胃肠壁上有互不相连的几个淋巴瘤同时存在.声像图上肿瘤边界清楚，内回声低，光点均匀。

弥漫性者表现为胃肠道壁弥漫性增厚，形成假肾征或靶环征,腹腔淋巴结肿大。

7．肠梗阻
肠管扩张：小肠内径大于3cm，结肠内径大于5cm.
肠管蠕动活跃:
肠壁水肿：粘膜皱襞增厚呈鱼肋样或乳头样回声。

8．肠套叠
同心圆征，套筒征
9．阑尾周围脓肿
阑尾穿孔所致,表现为浆膜面强回声局限性连续中断，阑尾形态难以辨认,其周围见混合回声包块,形态不规则，活动度差。

注意假阳性：正常小肠，类似肿大阑尾,观察其蠕动可以鉴别.
10．肠系膜肿块
(1）肠系膜及大网膜囊肿：
分类：先天性皮样囊肿、外伤性潴留性囊肿、淋巴管囊肿等。

特点：活动度大,具有囊性特征.
（2）肠系膜实性肿瘤：少见,相对多见者为平滑肌瘤。

三、腹膜后肿块
肿瘤多样性：
（一）腹膜后肿瘤
原发性者70%为恶性，且以间叶组织发生者为多见。

1．纤维肉瘤
病理：瘤体大，常有包膜，切面呈有光泽的鱼肉样,有坏死及囊腔形成。

声像图:边界清晰,回声略低于周围组织,光点分布不均匀,坏死则可见液性暗区.
2．脂肪瘤和脂肪肉瘤
好发于脊柱旁及肾周围，有包膜,可侵犯邻近组织，形成多个小结节,切面上脂肪瘤呈黄色有光泽的油脂状脂肪组织，脂肪肉瘤呈灰白色脑髓样，常有坏死、出血及囊性变.
大而圆形分叶状，或不规则形，边界清，恶性者边界不清，内部呈低回声，透声好。

3．神经纤维瘤
好发于肾脏附近及两侧髂血管汇合处,肿块多无完整包膜，质硬，边界清楚，切面呈漩涡状纹理。

声像图上边界清楚，内部呈均匀低回声.
4．畸胎瘤
囊性者可为单房或多房，囊壁上可见乳头状突起，混合型可见强光团伴声影。

5．神经鞘瘤
包膜厚，完整,均质，灰白色，漩涡状,常有小囊肿形成，少数有囊性变及出血。

声像图上病变呈圆形或椭圆形,境界清楚，边缘光滑，有完整包膜，内部低回声，分布均匀，可见单个或多个大小不一的无回声暗区。

恶性神经鞘瘤：少见,病变区椭圆形或不规则区，边界清，无包膜,内部回声强弱不一,
分布不均匀,常形成大小不一、形态各异的团块状较强回声，间以大小不等的不规则无回声。

6．神经母细胞瘤
多发于婴幼儿及六岁以下儿童，好发于脊柱两侧及肾上腺上方.
声像图病变呈圆形、分叶状或不规则形，边界清楚,内部呈低回声，可有坏死、出血、囊性变，或局限性钙化灶。

7．淋巴肉瘤
多为低回声或无回声，透声好，后方回声增强，似囊肿或多房囊肿。

（二）腹膜后含液性肿块
1．腹膜后脓肿
腹膜后间隙(常在肾周间隙）出现无回声区，可向同侧髂窝部延伸，甚至可达腹股沟部.
2．腹膜后血肿
外伤或肾脏、肾上腺手术史.
腹膜后间隙出现无回声或低回声，有血凝块时可见强回声，后方回声增强。

（三）腹主动脉瘤
临床及病理:多见于老年人，尤多见于高血压动脉粥样硬化者，腹主动脉管壁粥样硬化或外伤破坏，特别是中膜的破坏，使管壁变为薄弱，由于动脉压的影响和血流的不断冲击，使局部血管逐渐扩大而成。

声像图:
1．腹主动脉呈局限性扩张，常向一侧突出，亦可呈梭形扩张，一般前后径大于30mm 即可诊断。

2．扩张的无回声区前后壁与其两侧端的腹主动脉前后壁相连续,无回声区与腹主动脉无回声区相连通。

3．内可见钙化斑及血栓回声，血栓为低至中等回声块物，与管壁相连，但分界清楚,
血栓可致管腔不规则狭窄。

4．CDFI：瘤体内可见多彩血流信号。

＊注意：测量瘤体的长、宽、厚；横切扫查避免遗漏向一侧囊状扩张的病变；描述瘤体上端与下端所达的平面,如肾动脉有无受累、两侧髂动脉的情况。

夹层腹主动脉瘤
极少见，大多因胸主动脉向下延伸所致，临床表现为剧烈腹痛、大汗、血压下降、似心肌梗塞，超声检查可迅速提供诊断。

本病系腹主动脉中膜坏死，血液通过内膜进入管壁夹层,使管腔分成两个腔（真、假腔）.
声像图：1．腹主动脉扩张与胸主动脉接续
2．横切面上呈现两个内径不同的椭圆形无回声区，纵切面上见扩张的腹主
动脉腔内长条状回声带，并不停地扑动（为撕脱的内膜）
3．DOPPLER:真假腔内均可见动脉血流信号。

＊假性动脉瘤
因外伤、炎症、手术所致，血管壁破裂而形成血肿,与周围组织共同形成假包膜，多普勒扫查见血流自腹主动脉流入瘤体内，舒张期血流自瘤体流入腹主动脉。