慢性踝关节外侧不稳的手术治疗

慢性踝关节外侧不稳的手术治疗

彭岳文宋卫东李德刘尚礼

中山大学附属第二医院骨科，广州，510120

踝关节扭伤是最常见的运动损伤，占到踝关节损伤的75%[1]。外侧韧带分为距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL）。其中ATFL受损最常见，约占66.6%，CFL损伤占20%[2]，PTFL极少损伤。在一次踝关节急性扭伤后，有20%-40%的人会发展为慢性踝关节不稳[3]。临床表现为局部反复肿胀、疼痛、足打软、反复扭伤、踝关节不稳定,即使行走在平地上也易扭伤。踝关节外侧不稳定者,若未做有效治疗，因踝关节外侧的限制结构松弛导致踝关节内侧负荷增加,逐渐导致距骨和胫骨关节面内侧部分退行性变,引起踝关节旋转中心内移,因而更加速了踝关节骨性关节炎进程。因此，陈旧性踝关节外侧副韧带断裂而引起的慢性外踝不稳患者,需行踝关节外侧副韧带解剖修复或韧带重建术。

手术适应症

有学者[4]认为手术适应症为：(1) 年轻高技巧运动员和重体力劳动者；(2) 伴有踝关节软骨骨折、撕裂伤和腓骨肌腱脱位者；(3) 伴有踝关节脱位者。

手术分类

文献报道慢性踝关节外侧不稳的手术方式多达80多种。尽管手术繁多,但总结起来不外乎以下几类: (1)非解剖重建，即利用自身腓骨

肌腱等重建外侧韧带，常用的手术方式有：Evans, Watson-Jones, Chrisman-Snook，Lee及它们的改良术式等；(2)解剖重建，即踝关节韧带的解剖重建，常见的手术方式有：Broström 手术及改良术式等；（3）利用异体移植物解剖重建，如利用碳纤维素、腘绳肌腱等重建；（4）几种手术的综合应用。如Broström-Evans-Gould术[5]等。

常用手术方式

Evans手术是1953年第一次由Evans描述的，主要手术要点是将腓骨短肌在肌腹与肌腱结合处切断，在腓骨尖钻一由前下至后上的骨隧道，将切断的腓骨短肌远端由前向后穿过骨隧道，然后缝合固定在肌腹上。后来又出现了几种改良手术，如将切断的腓骨短肌远端固定在腓骨骨膜上等。Karlsson 等[6]报道52 例慢性外踝不稳患者施行Evans 重建术,其中,42 例患者术后随访时间平均是14 年,有21 例

患者长期疗效好,12 例术后3～6 年疗效好,以后渐减退。Rosenbaum 等[7]随访了19名慢性外踝不稳实施Evans改良手术的患者，平均随访为128个月，随访内容为问卷、临床体检及应力X线检查，尽管8例疗效很好，7例好，4例尚可，但11例有后遗症状，并且在受累的踝关节有明显的骨赘增生。Nimon等[8]报道89例患者91个踝关节，70例没有或有轻微的疼痛，72例没有或很少有不稳的症状；66个踝关节中有17个踝关节内翻角度增加，21个有踝关节内翻受限；尽管只有4个踝关节出现了距下关节改变，但11个踝关节出现了早期退变；而病人的满意率却达到了97.7%。由此可见，Evans手术及其改良术式虽然病人满意率高，但早期疗效好,远期疗效则差，虽然能够达到很好的踝关节

稳定性，但牺牲了踝关节内翻活动度，并不能有效地预防关节病的进展。

Watson-Jones术是由Watson-Jones在1955年首先描述，主要手术要点为在外踝尖上2.5cm处钻一个前后方向横形隧道, 第二个隧道通过距骨颈外侧部分, 与小腿纵轴一致, 在腓骨尖上1cm处钻横形的第三个隧道, 然后将腓骨短肌健从后向前穿第一隧道, 从上至下穿第

二个隧道, 由前向后穿过第三个隧道,将穿过隧道的肌腱与腓骨短肌起点至第一隧道之间的这段肌腱缝合固定。此外，Watson-Jones手术也有一些改良手术，如最后将切断的腓骨短肌通过隧道后固定在PTFL 上、利用腓骨长肌重建等。Boszotta等[9]报道44例患者实施了改良Watson-Jones手术，随访90个月，86.3%的患者无不适，88.6%无主观韧带不稳；但61.3%的患者有1或2度（Bargon分级）关节病，这些关节病几乎都较术前严重。Rijt等[10]报道9例慢性踝关节不稳患者实施了Watson-Jones手术，随访了22年，仅3例症状完全缓解，2例近期疗效满意，手术后7和10年后功能稳定性差；仅2例X线应力检查得到完全纠正。可以看出，Watson-Jones术亦是近期疗效可，而远期效果差。

Chrisman-Snook手术是Chrisman和Snook于1969年首先描述的。主要手术要点是在外踝尖上方2.0cm处钻一个前后方向隧道, 再在跟骨外侧缘跟腓韧带止点下方腓骨肌腱鞘处钻同样大小两孔, 相隔约1.5cm, 用小刮匙将两孔连接成一完整的隧道。取腓骨短肌前半由止点处向近端劈开至腱腹交界处切断, 肌腹与残余肌腱缝合。将劈下之腓骨短肌腱分别由前向后穿过腓骨隧道, 再由后向前穿过跟骨隧道,

末端与腓骨短肌止点处编织缝合。Cheng等[11]报道了15例踝关节外侧不稳患者，实施了Chrisman-Snook术，平均随访了35.3个月，10例疗效优，4例良，1例可。Colombet等[12]报道了32例慢性踝关节外侧不稳患者，实施了Chrisman-Snook术，平均随访了25个月，78%取得了优和良的疗效， 24例患者重返育运动，尽管其中一半人在体育活动或快走中有一些疼痛。

Broström手术是Broström于1966年首先描述的。手术要点是将断裂的韧带缩紧、重叠后缝合。后出现了改良手术，最重要的是Broström-Gould手术，此手术将伸肌支持带缝合，以作加强。Bell 等[13]报道了22例慢性踝关节外侧不稳，实施Broström手术，平均随访20.7年，91%的患者保持了优或良的踝关节功能。

手术方式选择

慢性踝关节外侧不稳手术治疗的目的是减轻因反复扭伤引起不适感[15]。手术方式众多，对手术方式的选择至关重要。各个手术都有其优缺点，有许多学者对各个手术的比较及随访做了大量的工作。要明确选哪种手术方式，要解决以下二个问题：

1、解剖重建还是非解剖重建

Karlsson等[14]认为,对松弛的韧带缩短、再嵌入、重叠而进行的解剖韧带重建术,手术简单,长期疗效好,比其它复杂的韧带重建术更值得选用。Rosenbaum D[16]比较了解剖重建和Evans手术后一年，两种手术方法都取得了相当的临床疗效。Kaikkonen[17]报道在他那组患者Evans手术后5年出现踝关节的活动度受损，反复发生踝关节肿胀