慢性踝关节外侧不稳的诊断和治疗
踝关节内外侧韧带损伤的诊断和医治
踝关节内外侧韧带损伤的诊断和医治汪学松，邱贵兴，翁习生，高增鑫，翟吉良【关键词】踝关节踝关节前方有胫骨前肌肌腱和趾长、长屈肌腱，后方有壮大的跟腱，较少发生前后方向的不稳固和软组织损伤。
而踝关节内侧仅有三角韧带，外侧仅有外侧副韧带和腓骨长短肌肌腱，相对较薄弱，易发生损伤。
临床上常常碰到踝关节的内、外侧韧带的损伤，可是常常有医生不重视，致使延误医治，后期发生踝关节不稳及骨关节炎。
1 踝关节应用解剖踝关节由胫、腓骨下端和距骨组成。
距骨位于由内、外、后三踝组成的踝穴内。
距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的关节面相接。
双侧的关节面与内、外踝的关节面相接。
胫腓骨下端由顽强的骨间膜和胫腓下前后联合韧带和横韧带连接在一路。
踝关节前后较松弛，以利于踝关节的伸屈活动，但内外侧韧带较顽强，以维持踝关节的稳固。
内侧为三角韧带(也称跟胫韧带)，分浅深两层，浅层止于载距突上部，深层呈三角形止于距骨颈及体部。
外侧副韧带可分为跟胫、距胫和距腓三束，较薄弱，易损伤。
外侧副韧带中的距腓前韧带起自外踝前面，止于距骨颈。
距腓后韧带为外侧副韧带中最宽大的一条，呈三角形，起自外踝后面，向后内侧，止于距骨滑囊后缘，止点宽大。
跟距韧带为关节囊外韧带，起自外踝尖端，向后内止于跟骨外侧面、腓骨结节后上方。
Ozeki［1］通过12例新鲜冰冻标本的研究说明，当踝关节跖屈°时，距腓前韧带达到最长，张力最大，现在易发生距腓前韧带断裂，而距腓后韧带和跟腓韧带那么别离在踝关节背伸18°、°达到最长，张力最大。
跟胫韧带，即内侧三角韧带，在背伸°时达到最长，张力最大。
2 相关的踝关节韧带损伤的运动机制背伸时，踝关节可增宽～ mm，以容纳较宽的距骨体前部，因此使下胫腓联合韧带紧张，距骨与内外踝的关节面贴紧，使踝关节稳固，因此背伸损伤易发生骨折。
跖屈时，距骨体较宽的部份滑出踝穴，较窄的部份进入关节内，踝穴变窄，同时，下胫腓联合韧带松弛，踝关节不稳，易发生韧带损伤。
踝关节内侧不稳定诊断与治疗
部分病人存在持续 性踝关 节功 能 障碍 ， 有症状 的踝 如 关节不稳定 。这部分病 人 常主诉 日常生活 中打 软腿 ， 无 力进行体育活动 ， 其重要原因之一是临床治疗 中未涉及踝 关节内侧韧带 的修复 。 目前对踝关节外侧 韧带 的解剖与作用机制 已有较多 研究 ， 但对踝关节 内侧韧带却知之甚少 ， 相关数据也不足。 本文 旨在揭示踝关节 内侧韧带 的解剖及作用机制 ， 指导踝 关节内侧不稳定的诊断与治疗 。
自距骨前突 内侧 ， 进入载距突 内缘 ， 时它的一部分纤维 有
用 ＿ 。切 断 三 角韧 带 全 层 或 仅 切 断浅 层 可 导 致 胫 距 关 节 ６ ］
接触面明显 减少 ， 每减 少 １ｎｌ 则 关节 面峰值 压力负荷 ． ２ － ｌ － ￣ 就增 加 ３ ０ 。三角 韧带在 足跖屈 、 外旋 及旋前 时都起 作用 。对 固定 的旋转轴 ， 角韧带 的后 束纤 维在背 屈 时 三 紧张 ， 前束纤维在跖屈时 紧张。体 外研 究－表 明， － ］ 踝关节
带内上部分 ， 两者 的纤维 在距 骨头 处连 接。跟舟韧带 内 上部分 、 跟舟下韧带和三角韧带浅层组 成韧带复合体 ， 共 同维持距骨头及距跟舟关节 的稳定 。踝关 节内侧不稳定 与弹簧韧带复合体功能不协调有关 。 ］
２作 用 机 制
１ 解 剖
踝关节 内侧韧带复合 体 的解 剖有许 多变异 ， 由一 它 个 大的、 有力 的 、 扇形韧 带复合 体组 成 ， 内踝 尖走 向舟 从 骨、 距骨及跟骨 。踝关节 内侧 韧带 复合体 由多条束 带组 成， 分为深浅两层 ， 主要韧带有胫 弹簧韧带 、 胫跟韧带 、 胫 距前深韧带 、 胫距后 深韧 带和胫 距 后浅韧 带等 ５条 。胫
变及 其 治 疗 等作 一综 述 。
外踝韧带损伤的诊断与治疗进展
外踝韧带损伤的诊断与治疗进展踝关节是人体重要的负重关节，踝关节韧带损伤（又名踝关节扭伤）是常见的运动医学损伤，外踝扭伤更为常见，约占85％，大约40％的创伤性踝关节损伤发生在运动期间。
目前对于踝关节韧带损伤的诊断、治疗和预防做的不够完善，本文对外踝韧带损伤的诊断、治疗和预防进展进行综述，旨在为临床医师提供参考，能够给予患者个体化的治疗方案，减轻患者踝关节疼痛以及改善运动功能，使患者能够较快地重返工作和运动，避免长期慢性踝关节不稳而带来的创伤性关节炎。
概述维持踝关节稳定的韧带包括内踝三角韧带、外踝韧带复合体和下胫腓联合韧带。
外踝韧带复合体由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带组成。
踝关节外踝韧带较内踝韧带薄弱，故发生过度内翻时距腓前韧带最易受损伤。
在更加严重的扭伤中，跟腓韧带也会受伤，甚至出现双踝扭伤、三踝骨折等。
Brostrm 等报道外踝韧带损伤通常导致距腓前韧带损伤，20％的扭伤合并跟腓韧带损伤，而距腓后韧带出现断裂的情况少见。
临场表现及诊断一般情况下，外踝韧带损伤分为三级，按损伤严重程度分为：Ⅰ度拉伤（轻）、Ⅱ度部分撕裂（中）、Ⅲ度完全断裂（重）3个等级。
症状表现为：Ⅰ度（轻）韧带松弛、无明显撕裂，局部无肿胀、压痛，功能正常或轻度丧失；Ⅱ度（中）韧带部分撕裂，出现肿胀、疼痛、压痛，功能部分丧失；Ⅲ度（重）韧带完全断裂，明显的疼痛肿胀，出现踝关节的不稳。
外踝扭伤后出现血肿、皮肤瘀斑、腓骨远端的压痛，在专科查体方面表现为踝关节前抽屉试验、距骨倾斜试验阳性，提示可能存在外踝韧带断裂，若踝关节疼痛肿胀明显时，可以推迟4～5d再进行查体，此时采用前抽屉试验进行体格检查的灵敏度（84％）和特异性（96％）较高，且不影响韧带愈合。
如果出现严重的踝关节扭伤，应使用渥太华法则排除骨折，如怀疑有骨折，应进行X线放射成像，这既节约了成本，也避免不必要的X线照射。
在急性损伤时应力位X线片的诊断价值有限，因为韧带紧张会导致急性疼痛。
注重慢性踝关节不稳的诊断和治疗
４ 踝 关节 损伤 的治疗
关 节前 外侧 和 足 跟部 弥 漫 性肿 胀 ， 下瘀 斑 、 皮 出血 ， 压 痛超 过关 节 囊的前 外侧 ，跟 腓 韧带及 距腓 前 韧带
处 均 有压 痛 。Ｈ ｎｅｍａ ｎ等＿将 踝 关 节 外侧 韧 带损 ｉｔｒ ｎ ７ 伤 分 ３度 ： Ｉ度 ， 跟腓 韧带 断裂 ， 骨旋 转 １ 。 Ｉ度 ， 距 ５ ；Ｉ 跟腓 韧 带、 踝关 节囊 前 外侧部 及距 腓前 韧 带断裂 ， 距 骨 旋 转 １ 。 ３ 。 ｌ度 ， ５ ￣ ０ ；ｌ Ｉ 跟腓 、 腓 前 和 距 腓后 ３条 距
对 于慢 性踝 关节 外侧不 稳 ，大 多数 学者 主 张手 术 治疗 ［，］ ａ ｏｏ等 Ⅲ 认 为保 守治疗 只对 单纯 距 １１。Ｓ ｍ ｔ １ ６
腓 前 韧 带损 伤 所致 的慢 性外 踝 不稳 有 良好 效果 ， 而 对 于合 并跟腓 韧 带损伤 者 疗效 欠佳 ； 此外 ， 手术 非 治疗周 期较长 ，对于迫 切 希望 恢复 踝关 节运 动 功能
ห้องสมุดไป่ตู้
此可 见 。外侧 副韧 带在 维持 踝关 节稳定 性 方面起 着 极其 重要 的作 用。 外侧 副韧 带损 伤按 照解 剖 学分 类 可 分 为 ３级 ： Ｉ级 ， 腓 前韧 带拉 长 ， 距 同时伴 有 韧 带
纤 维 的撕 裂 ， 韧带 没有 真正 断裂 ， 临床 表 现可有 外踝 部 中度 肿胀 ， 关 节 外侧 可 有或 者无瘀 斑 ， 踝 距腓 前 韧 带处有压 痛 点 ， 关节 活动 不 受 限或 中度 受 限 ， 踝 完全 负重 困难 ， 无关 节松 弛。 Ⅱ级 ， 距腓 前韧 带 完全 断裂 合并跟 腓韧 带部 分撕 裂 ，临床 表现 为局 部肿 胀伴 活
早读有关踝关节距腓前韧带的知识，你值得拥有！
早读有关踝关节距腓前韧带的知识，你值得拥有！踝关节慢性不稳定1、不稳定分为：①假性不稳定：以疼痛感为主②功能性不稳定：以撞击和不稳相互影响为主③机械性不稳定2、踝关节不稳的典型表现：四个主观症状：①走不平的路怕有崴脚的感觉②怕走夜路③剧烈运动时易崴脚④一年之内崴脚超过二次两个客观症状：①外侧活动后反复肿痛②腓骨外侧压痛明显（如果上述6个症状超过3个及以上，结合B超和核磁共振考虑是慢性踝关节不稳的典型表现）踝关慢性不稳定ATFL修复的个体化选择方案1、Internal Brace技术在残留韧带在50%以下应用解决方式：①重建：肌腱重建、刚性增强②修复：柔性增强、加强版柔性增强、生物增强：伸肌下支持带和巴塞韧带转位总共七种方法，大部分的慢性不稳定的患者用平常的四种缝补方法能够治疗2、距腓前韧带的七种修复方法：（四种普通三种增强）①全镜下无线锚钉技术优点：没有线结反应、固定牢靠、松解度可调节②带线锚钉技术通过在体外过线，将距腓前韧带残端拉紧，恢复张力；两个切口优势：关节内空间要大一些③改良的两入路变三入路的技术对缝合方式进行改变，可以缝合更多的韧带优势：更利于骨赘清理和外侧疤痕清理④LSMH治疗体系名字的由来是国内四位教授的首字母定义，和日本Takao教授缝法上的区别是使用手打结，在腓骨侧有两枚小的铆钉，它缝合的是前韧带的上端，并且它提出了缝合关节囊的观点，对于外侧的稳定性增强会有很大的提高。
⑤柔性增强当韧带残留情况不好的时候，需要增强的术式，就是最常采用的柔性增强。
所谓柔性增强就是将腓骨侧缝合过后的线不剪断，然后拉到距骨侧，用一个无结锚钉固定，这样可以保护缝合的距腓前韧带，并且起到一个内支架、维持外侧稳定性的作用。
⑥Plus版柔性增强韧带残留在25%以下的时候，采用增强版的柔性增强。
这种缝合的方式会更好的增加外侧的稳定性，对于缝合的韧带有更好的保护作用。
⑦生物增强下胫腓联合韧带的原色素在镜下的保留部分腱骨和基建联合的骨块，差不多3到5毫米的骨块拉入距骨的足印区。
慢性踝关节外侧不稳定的再认识
室化术等 。作者体会 ： 以十二指肠修补 和十二指肠憩 室化手术
疗 效 较 为 可 靠 ， 且 损 伤 小 ， 单 易 行 。 本 组 有 ９倒 手 术 用 上 并 简 述 术 式 均 获浩 愈 。
完全断裂。
二指肠 附近胆汁染色 ， 重水 肿 ； 开腹 后 发现 有游裂气 体或 严 ③
混 有 胆 汁 性 腹 腔 积 液 ， 空 肠 胃上 段 无 损 伤 ． 须 认 真 探 查 胆 而 必
管和 十二指肠 ； 胰头 、 体损 伤较 重 ； 后腹 膜蜂 窝组织 炎 ； ＠ 胰 ⑤
＠ 从 胃管 注人 亚 甲蓝 稀 释液 １ ０ ０—２０ １观 察 十 二 指 肠 周 围 组 ０ｍ ． 织 的颜 色 ， 出现 蓝 色 ． 如 即提 示 十 二 指 肠 破 裂 。 ２ 关 于 十 二 指 肠 损 伤 术 式 的 选 择 ： 文 认 为 十二 指 肠 破 裂 ． 本 的处 理 主要 根 据 受 伤 的部 位 、 小 、 无 离 断 、 身情 况 及 是 否 大 有 全 台 并 伴 发 伤而 定 ， 预 后 与 上 述 情 况 有 关 外 ， 手 术 时 机 的 选 其 与
创 伤 ． 应想 到 有 十 二 指 肠 损 伤 之 可 能 ， 中 探 查 不 能 满 足 于 均 术 胃 、 、 道 、 腺 等 十 二 指 肠 周 围器 官 损 伤 ， 不 可 轻 易 结 束 肝 胆 胰 切 探 查 ， 应探 查 十 二 指 肠有 无损 伤 。如 遇 下 述 情 况 应 高度 注 意 而
二 、 果 结
择也 有重要关 系， 无论采用何种术式 ． 有效 的十二指肠 内减压 、 降低肠腔 内的压力 ， 对促 进其 愈台极 为重 要 ． 术毕 应在肠 腔外
创 口 附近 打 双 套 管 引 流 ， 旦 发 生 裂 、 可 成 为 局 限 性 外 瘘 ， 一 瘘 但 要 避 免 压 迫 十二 指 肠 。术 式 包 括 ： 单 纯缝 合 修 补或 吻 台 术 及 ① 十二 指肠 造瘘 ； 十 二 指 肠 破 裂 修 补 术 加 胃幽 门 关 闭 加 胃空 肠 ② 吻音 ； 十二 指 肠破 裂 修 补 术 加 胃 幽 门关 闭 加 胃空 肠 吻 台 ， ③ 还 包 括 胆 总 管 ” 型 管 引 流 ； 胰 十 二 指 肠 切 除术 ； 十 二 指 肠 憩 ’ ④ ⑤
踝关节慢性不稳ppt课件
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.2.ຫໍສະໝຸດ 3.4.
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诊断：
踝关节慢性不稳 距下关节慢性不稳 跗骨窦综合征 距腓前韧带损伤、跟腓韧带损伤 距骨软骨损伤
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讨论
可逐渐开展自体肌腱、异体肌腱重建技术 可开展关节镜下操作技术
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踝关节慢性不稳病例
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1
于XX，女，59岁
患者5年前扭伤右踝关节后反复出现右踝关节肿痛症状， 并且极易出现右踝关节扭伤，近半年来症状加重，平坦路 面行走时也容易发生踝关节扭伤，为求进一步诊治来我院。
查体：右踝外侧可见局部隆起包块，直径约5cm，无压痛， 右侧内踝区域无压痛，踝关节屈伸活动正常，前抽屉试验 可疑阳性，单足提踵试验阳性。
踝关节外侧副韧带慢性损伤的治疗策略
38147踝关节外侧副韧带慢性损伤的治疗策略连晨宇，王安鸿，熊世凯，杨帅，郭秦炜（北京大学第三医院运动医学科，北京 100191）[摘要]反复的踝关节扭伤处理不当容易导致踝关节外侧慢性不稳定。
保守治疗效果不佳则需通过韧带修复手术恢复关节的稳定性。
踝关节外侧副韧带损伤的手术治疗则主要包括解剖修复，非解剖重建和解剖重建。
当受损韧带的质量允许时，推荐进行解剖修复。
当韧带残端无法修复时，则应考虑采用韧带自体移植或同种异体移植进行解剖重建。
踝关节镜是踝外侧副韧带手术的常用辅助工具，并且发挥出越来越重要的作用，但仍需进一步研究评估其效果。
[关键词]踝关节；外侧副韧带损伤；不稳定；治疗策略[中图分类号]R687.4 [文献标识码]A踝关节扭伤是体育赛事中最常见的突发性损伤。
特定的或有风险的运动、竞技强度等即为踝关节扭伤的外在危险因素[1]，因此，踝关节扭伤在所有运动损伤中占有高达40%的比例[2]。
在美国，由于脚踝扭伤而至急诊就诊的比例超过10%[3]。
75%的脚踝损伤都会涉及外侧踝。
其中，90%的踝关节扭伤涉及距腓前韧带（anterior talofibular ligament，A TFL），50%～75%涉及跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL），只有10%涉及距腓后韧带（posterior talofibular ligament，PTFL）[4]。
踝关节外侧韧带损伤也具有一些内在危险因素和外在危险因素踝关节扭伤患者常见的主诉是：自觉踝关节不稳，尤其于不平地面行走时、反复内翻或旋后扭伤、踝关节活动时疼痛。
除此之外，有55.0%～77.2%踝关节外侧扭伤的患者长期伴有残余症状。
踝关节外侧慢性不稳定（chronic lateral ankle instability，CLAI）可以由机械性不稳和功能性不稳导致。
机械性不稳是由于急性损伤或慢性重复性应力引起的韧带的解剖学改变。
通过临床检查或应力位影像学检查可以确定存在韧带松弛所引起的不稳定，其病理机制是踝关节病理性的松弛，如距腓前韧带和（或）跟腓韧带陈旧性撕裂，并常合并有或导致滑膜炎、软骨损伤、骨赘形成、退行性改变等。
综合康复治疗对慢性踝关节外侧不稳的疗效
综合康复治疗对慢性踝关节外侧不稳的疗效吕有魁;吴贤风;何宗宝;周世华;陈东昌【摘要】目的观察综合康复治疗对慢性踝关节外侧不稳患者的疗效.方法对慢性踝关节外侧不稳76例,按就诊顺序随机分成观察组和对照组,每组38例.对照组均予常规的中频、超短波物理治疗.观察组在此基础上,结合手法整复、电针、肌力训练、踝关节平衡训练等.两组治疗均1次/d,10次为1个疗程,2个疗程后统计疗效.于治疗前后,采用足踝症状功能评估(AOFAS)和平衡功能评定疗效.结果治疗后,两组患者的踝关节AOFAS评分分别为(86.97±6.05)分和(68.63±16.52)分,均较治疗前明显增加(P＜0.01),且观察组治疗后的踝关节AOFAS评分优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01);治疗后两组患者的踝关节ATE(17.47±7.30,24.71±8.83)％较治疗前明显改善(均P＜0.01),但治疗后组间比较无统计学意义(P=0.10);治疗后两组患者的平均力量差(1.36±0.72,2.53±1.20) kg较治疗前明显改善(P＜0.01和P=0.02),且观察组治疗后的平均力量差优于对照组,差异有统计学意义(P =0.018).结论综合康复治疗能改善慢踝关节外侧不稳的状况,促进踝关节本体感觉(平衡觉)的恢复.【期刊名称】《武警医学》【年(卷),期】2018(029)006【总页数】4页(P558-560,565)【关键词】踝关节外侧不稳;康复;足踝症状功能评分;本体感觉【作者】吕有魁;吴贤风;何宗宝;周世华;陈东昌【作者单位】230041合肥,武警安徽总队医院康复医学科;230001 合肥,安徽省体育科学研究所;230041合肥,武警安徽总队医院康复医学科;230001 合肥,安徽省体育科学研究所;230041合肥,武警安徽总队医院康复医学科【正文语种】中文【中图分类】R493踝关节扭伤是军事训练及体育训练中最为常见的损伤之一[1]。
踝关节不稳定（4）-踝伸肌下支持带解剖
踝关节不稳定（4）-踝伸肌下⽀持带解剖简介踝关节“扭伤”多数为外侧韧带损伤, 处理不当导致踝关节慢性不稳定，慢性不稳定经典修复⽅法是Broström韧带解剖紧缩缝合，偶遇距腓前韧带吸收、变性或薄弱直接缝合有⼀定困难，Broström则利⽤跟腓韧带⽐邻的距跟外侧韧带转位修复距腓前韧带。
图 Broström解剖紧缩缝合Broström⽅法似乎解决了踝关节外侧韧带修复问题，然许多作者认为强度不⾜，需要加强修复，最常⽤踝伸肌下⽀持带加强修复-“Gould 改良Broström术式”。
但Gould 改良术式需了解踝伸肌下⽀持带解剖，该⽀持带解剖研究⽐较少，多数解剖图谱描述不甚清楚，有可能影响⼿术疗效。
本期尽可能详尽梳理，值得收藏与关注。
图 Gould 改良Broström术式图伸肌⽀持带模式图1.腓⾻肌上⽀持带；2.腓⾻肌下⽀持带；3.伸肌下⽀持带；4.伸肌上⽀持带图伸肌上下⽀持带动画伸肌下⽀持带解剖概论图伸肌⽀持带⽐邻结构模式图图伸肌下⽀持带⼤体解剖西班⽛巴塞罗那⼤学M Dalmau-Pastor，对伸肌下⽀持带⼤体解剖进⾏了⽐较详尽的研究，并于2016、2017发表相关⽂献，对⼿术有指导意义。
Miki Dalmau-Pastor伸肌下⽀持带是踝前外侧腱膜样结构组织，⼩腿腓筋膜延续，两种基本表现结构“X形结构（占多数）”和“Y形结构”，主要作⽤提供肌腱“滑车”和防⽌⾜趾肌腱形成“⼸弦”，具有部分稳定距下关节功能。
M Dalmau-Pastor研究-2016Gould 改良Broström术式，是利⽤伸肌下⽀持带加强距腓前韧带，利⽤⽀持带韧性较好部分固定在外踝前部，该术式切⼝较⼩，特别是近年来微创技术普及，切⼝更⼩。
由于看不到伸肌下⽀持带全貌，加之⽀持带解剖结构存有变异，部分病例加强缝合的不是韧性较好部分，⽽是该⽀持带相对薄弱部分-伸肌下⽀持带上外斜束，有可能影响⼿术疗效，值得关注此可能性。
踝关节外侧不稳定：踝关节不稳定协作组制订的国际诊疗方案
在阅读过程中，我深深地被书中对于踝关节外侧不稳定的细致分析所吸引。对 于我这样的非医学背景的读者来说，这本书提供了一个很好的入门，让我对踝 关节有了更为深入的了解。原来，踝关节的稳定性对于我们的日常生活和运动 是如此重要，而外侧不稳定又是如此常见且可能带来严重后果。
书中的诊疗方案部分尤其令人印象深刻。它不仅涵盖了各种诊断方法，如影像 学检查、体格检查等，还详细介绍了如何根据患者的具体情况制定个性化的治 疗方案。这其中涉及的跨学科知识和对个体差异的，令我深感震撼。
谢谢观看
在“概述”部分，目录首先对踝关节外侧不稳定进行了简明扼要的定义和解释， 为读者提供了基本的理论知识。随后，通过介绍发病机制和流行病学情况，帮 助读者更好地理解这一疾病的背景和重要性。
在“诊断”章节中，目录详细列出了各种诊断方法，包括体格检查、影像学检 查和实验室检查等。这些诊断手段的介绍使得医生能够全面评估患者的病情， 从而制定出最合适的治疗方案。目录还强调了早期诊断的重要性，为患者提供 了更好的治疗机会。
《踝关节外侧不稳定：踝关节不稳定协作组制订的国际诊疗方案》内容摘要 《踝关节外侧不稳定：踝关节不稳定协作组制订的国际诊疗方案》是一本专门针对踝关节外侧不 稳定的权威指南。这本书汇集了国际踝关节不稳定协作组的多位专家意见和实践经验，为临床医 生和研究者提供了一套全面、实用的诊疗方案。 踝关节外侧不稳定是一种常见的运动损伤，主要由于踝关节外侧韧带受损或松弛所引起。这种不 稳定可能导致疼痛、肿胀、活动受限等症状，影响患者的日常生活和工作。本书系统介绍了踝关 节外侧不稳定的病因、病理机制、临床表现、诊断和治疗方法，有助于提高临床医生对该疾病的 诊断和治疗水平。 在病因和病理机制方面，本书详细阐述了踝关节外侧不稳定的发病机制，包括扭伤、骨折等外部 因素以及个体解剖结构、肌肉力量等内在因素。
中医骨伤科对慢性踝关节不稳定的认识及治疗进展
中医骨伤科对慢性踝关节不稳定的认识及治疗进展徐 欣1 姜劲挺1 王强强1 马理元2 李祥雨1 杨 波1 张 博11.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730000[摘要] 慢性踝关节不稳定是踝关节扭伤后，失治误治，造成陈旧性踝关节扭伤。
其最主要的危害是后期的踝关节不稳。
严重影响患者生活质量。
目前对于慢性踝关节不稳的诊断及治疗仍具有争议性。
中医学对于该疾病有独到的认识，在慢性踝关节不稳定，尤其是功能性踝关节不稳定的治疗有其独特的优势。
本文将综述中医骨伤科对慢性踝关节不稳定的认识及治疗方法。
[关键词] 慢性踝关节不稳定；骨错缝；筋出槽；筋骨并重[中图分类号] R274.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2019）19-55-04Understanding and treatment progress of chronic ankle instability in traditional Chinese medicine orthopedicsXU Xin1 JIANG Jinting1 WANG Qiangqiang1 MA Liyuan2 LI Xiangyu1 YANG Bo1 ZHANG Bo11.Clinical School of Traditional Chinese Medicine, Gansu University of Chinese Medicine, Gansu, Lanzhou 730000, China;2.Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine, Gansu, Lanzhou 730000, China[Abstract] Chronic ankle instability is an ankle sprain, and no treatment or mistreatment can cause old ankle sprain.The most important hazard is the instability of the ankle joint in the later stage, which seriously affects the quality of life of patients. At present, the diagnosis and treatment of chronic ankle instability is still controversial. Traditional Chinese medicine has a unique understanding of the disease and has unique advantages in the treatment of chronic ankle instability, especially functional ankle instability. This article will review the understanding and treatment of chronic ankle instability in TCM orthopedics.[Key words] Chronic ankle instability; Bone break joint; Sinews off-position; Equal emphasis on bones and tendons人体负重关节诸多，而在维持人体的平衡中，踝关节发挥着尤为重要的作用。
踝关节不稳定(仅供借鉴)
踝关节不稳定踝关节是镶标接合型（Motise&Tenon）的交链式关节，其主要功能是负重，需在稳定的基础上，显示其灵活性，才能发挥其功能，其运动主要限于后前方向的屈伸运动，踝关节稳定性是动力稳定因素与静力稳定因素相互配合的结果，无论是静力还是动力因素失去作用时，都会不同程度的影响其稳定性，踝关节不稳定在一些书刊曾提到，但未做系统论述，该作者就其稳定因素、不稳定的诊治做如下论述：一、维持踝关节稳定的因素：踝关节的稳定由其骨骼、韧带及有关的肌肉共同维持，其结构上的完整是稳定的必要条件1、骨性结构及特点踝关节由胫、腓骨下端与距骨滑车构成，胫骨下关节面、后踝、和内外踝共同组成关节窝（踝穴），容纳距骨滑车。
胫骨下端关节面承重面积为11～13CM²，如果距骨在踝穴内有倾斜，关节面所受压强由于承受面积减少而增加，胫骨后踝加以胫后横韧带可以防止距骨在踝穴内的后移。
外踝比内踝窄，且较内踝低1CM、偏后1CM，外踝的轴线与腓骨干的轴线之间相交成10～15°角，为了适应距骨的外形除外踝有以上斜度外，当踝关节背屈时，下胫腓关节稍微开大，腓骨稍微上移、外旋，踝穴相应增宽1.5～2MM，以容纳较宽的距骨体前部，下胫腓韧带相应紧张，踝关节稳定。
在承重状态下腓骨可以传达小腿负荷的1／6⑴。
距骨体前宽后窄平均相差2.4MM，形成向前开放25°的角，距骨体滑车内外的曲率半径不同，使踝关节伸屈运动中有水平位的旋转运动。
2、关节囊与韧带踝关节的关节囊前后松弛，两侧较紧，踝关节的滑膜，上行达胫腓骨间0.6CM，下部达距骨颈。
3、韧带：（1）内侧副韧带（三角韧带）此韧带分深浅两层：浅层起于内踝前丘部，止于舟骨、弹簧韧带、载距突上部`，称胫舟、胫跟韧带，小部分止于距骨。
深层起源于内踝后丘部及前后丘间沟，止于距骨体内侧非关节部分的全长。
浅层主要控制距骨外翻，而深层主要防止距骨的外移。
(2) 外侧副韧带：自前向后分：距腓前韧带、跟腓韧带、和距腓后韧带。
全内视镜Brostrom-Gould修补术治疗慢性踝外侧不稳定的临床经验
全内视镜Ｂｒｏｓｔｒｏｍ－Ｇｏｕｌｄ修补术治疗慢性踝外侧不稳定的临床经验陈彦宇（彰化秀传纪念医院足踝中心，中国台湾省彰化县彰化市中山一段542号）经验交流• •[通信作者] 陈彦宇 E-mail:swallowfish@踝关节扭伤是比较常见的运动伤害，约占所有踝关节运动伤害的70%[1]，其中约有80%是外侧踝扭伤[2]。
外侧踝扭伤指的是伤害到踝关节外侧稳定韧带的扭伤，这些韧带中最容易受伤的是距腓前韧带和跟腓韧带（图1）[3]。
踝关节扭伤的复发率很高，研究报道，踝关节扭伤复发率为56%～74%[4]。
而反复的外侧踝扭伤，则是造成慢性踝外侧不稳定的重要原因。
研究报道显示，容许踝内转的前外侧抽屉测试比传统的前拉抽屉测试更能侦测踝外侧不稳定[5]。
除了理学检查，使用Stress device 模拟前拉抽屉测试与距骨倾斜测试的压力X 线摄影可以量化踝不稳定的程度，并作为手术指征与手术前后比较的参考。
慢性踝外侧不稳定的手术治疗方式包括踝关节外侧韧带的修补、补强或重建。
改良的Brostrom-Gould 氏手术除了踝外侧韧带的直接修补，还加上伸肌支持带的缝合以强化韧带的修补，是目前一线选择的最佳手术方式[5，6]。
近年来，虽有文献描述全内视镜下进行外侧韧带修补的技术以及临床经验[6，7]，但对于距腓前韧带残余韧带以及周围瘢痕组织的缝合尚存在一定的不足。
１资料与方法1.1一般资料 收集2013年8月至2015年12月台湾省秀传纪念医院足踝中心收治的行全内视镜Brostrom-Gould 修补术的42例患者的临床资料，其中男性17例，女性25例。
平均年龄为42岁，平均症状持续时间为1.6年。
除了详细的病史与理学检查，所有疑似慢性外侧踝不稳定的患者均接受压力X 线影像（图2），记录距骨在压力测试下移位与倾斜的程度。
MRI 摄影也是必需的检查，以评估残余韧带的状况与诊断其他并发的踝关节病变。
接受全内视镜图１ 踝关节外侧的韧带结构Brostrom-Gould 韧带修补术的手术适应证包括保守治疗无效的踝关节疼痛、过去有踝关节扭伤病史，压力X 线影像中距骨往前移位超过6 mm 或往侧面倾斜超过6°、MRI 影像中确认有踝关节外侧韧带损伤等。
慢性踝关节不稳的研究
慢性踝关节不稳的研究1慢性踝关节不稳定义慢性踝关节不稳（Chronic Ankle Instabiliy CAI）分为：机械性踝关节不稳（Machanical Ankle Instabiliy MAI）和功能性踝关节不稳（Functional Ankle Instabiliy FAI）。
MAI：是指踝关节周围稳定结构受损，导致关节活动超出正常范围，一般是指韧带松弛。
FAI：俗称”打软腿”，是由为神经、肌肉性缺陷所导致的主观感觉性、反复发作的不稳定，其关节运动随意控制失常，但关节运动幅度在正常范围内。
Tropp认为功能性不稳定与机械性不稳定并不是相互排斥的，而是存在一定的交叉重叠[1]。
CAI的诊断目前国内外并无统一标准，对CAI患者的纳入标准均以采集所得既往病史以及影像资料为主。
Rosen等认为内翻应力试验尽可辅助诊断CAI，而不能作为其独立的诊断标准。
Oneill等认为MRI对于诊断踝关节外侧副韧带损伤的不够敏感[2]。
2014年国际足踝协会对各种不同慢性踝关节不稳研究的纳入标准进行总结：①至少有一次明顯踝扭伤病史；②扭伤多的踝关节曾有过”打软腿”和/或反复疼痛和/或感觉不稳定；③患者主诉的踝关节不稳必须被一种已被认证的且可进行分值评分的踝关节不稳问卷所验证，目前推荐的调查问卷：踝关节不稳问卷（ALL）在问卷的是非题中，至少有5个问题回答”是”[3]。
（包括问题1，外加其余任意4个），坎伯兰踝不稳问卷（CAIT）分数11分。
④普遍被使用的可描述踝关节功能的自我足踝功能问卷，目前推荐的问卷：足踝功能评估（FAAM）日常生活模式<90%；运动模式<80%，足踝结果评分（FAOS）分数<75%三个或更多的类。
③3个月之前，下肢有过结构性和功能性的骨骼-肌肉系统的其他损伤（如扭伤，骨折），造成至少有1d日常活动被中断[4]。
2既往对CAI的机制的研究2.1踝周肌力不足Tropp最早使用等速仪器来测量踝关节内外翻肌力，测试的结果与健侧相比，FAI患者腓骨肌力较弱并认为造成腓骨肌力不足的主要原因是康复不充分，其次是肌肉萎缩。
坎伯兰踝关节不稳量表评分标准
标题：坎伯兰踝关节不稳量表评分标准摘要：本文将介绍坎伯兰踝关节不稳量表的评分标准，以帮助医生和研究人员更好地评估患者的脚踝不稳程度。
本文将详细介绍量表的各项评分内容，并对评分标准进行解释和分析。
1. 背景介绍踝关节是人体最容易受伤的部位之一，踝关节扭伤在运动损伤中占有很大的比例。
踝关节扭伤的后遗症之一是踝关节不稳，即患者在站立和运动时感到踝部不稳定。
为了更好地评估踝关节不稳的程度，医学界开发了坎伯兰踝关节不稳量表，用于评定患者的踝关节不稳程度。
2. 坎伯兰踝关节不稳量表评分标准坎伯兰踝关节不稳量表共分为8项评分内容，每项评分内容的得分范围为0-6分，总分范围为0-30分。
评定标准如下：2.1 踝关节变形（0-6分）踝关节外观异常，肿胀或扁平。
2.2 疼痛（0-6分）根据患者在活动过程中的疼痛程度评分，0分代表无疼痛，6分代表极度疼痛。
2.3 踝关节肿胀（0-6分）对患者踝关节周围的肿胀情况进行评分，0分代表无肿胀，6分代表严重肿胀。
2.4 运动障碍（0-6分）评定患者在运动过程中对踝关节功能的障碍程度，0分代表无障碍，6分代表完全障碍。
2.5 功能损害（0-6分）评定患者踝关节日常生活中功能的损害程度，0分代表无损害，6分代表严重损害。
2.6 影响患者生活的情况（0-6分）评定患者踝关节不稳对其日常生活的影响程度，0分代表无影响，6分代表极大影响。
2.7 对称性差异（0-6分）评定患者踝关节不稳对称性的差异程度，0分代表对称，6分代表极度不对称。
2.8 临床检查结果（0-6分）根据医生对患者踝关节进行的临床检查结果进行评分，0分代表正常，6分代表异常。
3. 评分解释和分析根据坎伯兰踝关节不稳量表的评分标准，患者的踝关节不稳程度可以通过总分来判断：0-5分为轻度不稳，6-15分为中度不稳，16-30分为重度不稳。
医生可以通过对患者进行坎伯兰踝关节不稳量表评分，更准确地评估患者踝关节不稳的程度，为制定治疗方案和康复计划提供重要参考。
踝关节外侧韧带损伤和不稳 林剑浩
北京大学人民医院关节病诊疗研究中心林剑浩写在课前的话踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动员。
如果得不到及时的诊断和治疗，会继发很多疾病，给日常生活、学习和工作带来很大不便。
因此，针对踝关节外侧韧带损伤的病人，如何及时作出正确的诊断并采取有效的治疗十分重要。
踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当，会导致什么后果？一、概述（一）踝关节外侧韧带损伤踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占 85% 。
篮球运动员运动损伤中，53% 是踝关节外侧副韧带的损伤；足球运动员运动损伤中， 21% 是踝关节外侧副韧带的损伤；一份统计资料中，每一天在美国会发生 23000 例的踝关节扭伤。
右图为踝关节外侧韧带损伤的示意图。
（二）踝关节外侧韧带损伤的合并症踝关节外侧副韧的损伤常伴有：1. 腓骨肌腱炎：踝关节内翻时，在外侧部位的两个肌腱即腓骨长短肌，由于慢性牵拉出现肌腱炎。
2. 踝关节前外侧撞击征3. 踝关节滑膜炎：病人外侧副韧带瘢痕愈合，副韧带相对延长，踝关节内外侧失去平衡，病人走路时会出现距骨内翻，长时间将导致踝关节滑膜炎。
4. 93% 患者关节镜下可发现，由于踝关节外侧副韧带损伤继发的滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。
所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗，远期会继发很多疾病。
(三 )踝关节慢性不稳定急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ，病人表现为反反复复的踝关节扭伤。
走在不平整的路面上，患者自述有不稳的感觉。
所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。
如果治疗不当，踝关节韧带断裂处，会变成瘢痕连接，导致韧带变长、松弛，引起踝关节内外侧韧带的不平衡，在日常活动当中会出现距骨过度活动，踝关节反复扭伤，于是导致踝关节的创伤性关节炎，长时间关节内侧发生退行性改变。
对于踝关节外侧韧带损伤的治疗，目前还没有特别好的办法。
踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自的作用是什么？二、踝关节外侧功能解剖距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带。
慢性踝关节外侧不稳的手术治疗
踝 关 节 扭 伤 是 最 常 见 的运 动 损 伤 ， 报 道 在 美 国 每 天 有 有
者保持 了优或 良的踝关节功能。
Ｅ ａｓ ｖｎ 手术 是 １５ ９ ３年 第一 次 由 Ｅ ａｓ 述 的 ， 术 要 点 ｖｎ 描 手
个踝 关 节 ， 中 ２ 个 仅 为 电话 随 访 ，６ 返 院进 行 了临 床 体 其 ５ ６个 检 ，３个 进 行 了放 射 学 检 查 ，０个 没 有 或 有 轻 微 的 疼 痛 ，２ ６ ７ ７
骨 和胫骨关节面 内侧部分退行性变 ， 引起 踝关节旋转 中心 内 移， 因而更加 速 了踝关 节骨 性关节 炎进 程。因此 ， 旧性 踝 陈 关节外侧副韧带断裂而引起的慢性外踝不稳 患者 ， 需行踝 关 节外侧 副韧带解 剖修复 或韧带 重建术 。慢 性踝关 节外 侧不
２ ０ 个踝关 节扭 伤＿ 。踝关 节 的外 侧稳 定性 由骨性结 构 ３０ ０ １ ］ 和韧带 、 肌肉结构共 同维持 ， 中外侧韧 带包括 距腓前 韧带 其 （ Ｆ ） 跟腓韧带（ Ｆ ） ＡＴ Ｌ 、 Ｃ Ｌ 和距腓后韧带 （ ＴＦ 。因解剖结 Ｐ Ｉ ） 构 的特点 ， 外侧韧带最 易损 伤 ， 中又 以 ＡＴ Ｌ受损最 常见 ， 其 Ｆ 约占 ６ ． ％， Ｆ ６ ６ Ｃ Ｌ损 伤次之 ， ２ ［ ， Ｔ Ｉ则极少损 伤。 占 Ｏ ２ Ｐ Ｆ ］ 有报道称ｌ ， ３ 在一 次踝 关节 急性 扭伤后 ， ２ ％～４ ％的人 ］ 有 ０ ０ 会发展为慢 性踝 关 节不 稳 。临床 表 现为 局部 反 复肿 胀 、 疼
痛 、 打 软 、 复扭 伤 、 关 节 不 稳 定 ， 使 行 走 在 平 地 上 也 足 反 踝 即 易扭 伤 。踝 关 节 外 侧 不 稳 定 者 ， 未 做 有 效 治 疗 ， 踝 关 节 若 因 外 侧 的 限制 结 构 松 弛 导 致 踝 关 节 内侧 负 荷 增 加 ， 渐 导 致 距 逐
慢性外踝不稳定的距骨斜角测量
慢性外踝不稳定的距骨斜角测量何伟华;黄昌林;李珂;胡书鸿【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2005(015)003【摘要】目的:探讨内翻应力位片在慢性外踝不稳定诊断中的意义,提出影像学的定量诊断方法.方法:随机选择慢性外踝不稳的陆军士兵40例,共42侧患踝;正常对照组40人,共80侧踝.拍摄内翻应力正位片,测量距骨斜角.结果:患侧距骨斜角(TT)平均9.1°,而健侧为5.4°,对照组为4.9°.患侧与健侧及对照组相比,P均0＜0.01;健侧与对照组相比,差异无统计学意义.患侧与健侧距骨斜角差值(△TT)平均3.7°,对照组△TT平均1.1°,P＜0.01,差异显著.结论:内翻应力正位片对于慢性外踝不稳诊断具有重要意义.TT≥9°,△TT≥3°可作为衡量我国青年踝关节不稳定的标准.【总页数】3页(P298-300)【作者】何伟华;黄昌林;李珂;胡书鸿【作者单位】解放军150医院军事训练医学研究所,河南,洛阳,471031;解放军150医院军事训练医学研究所,河南,洛阳,471031;解放军150医院特检科;解放军150医院特检科【正文语种】中文【中图分类】R594.3【相关文献】1.旋转腓骨外踝骨膜瓣结合Brostrom手术治疗慢性踝关节外侧不稳定 [J], 洪劲松;付小勇2.带筋膜外踝前动脉蒂外踝骨膜骨瓣治疗距骨病损 [J], 张焰祥;夏仁云;余国庆;巴正国;陈述伟;方斌;邱建雄3.慢性外踝关节不稳定的影像学诊断 [J], 何伟华;原林;黄昌林;胡书鸿4.内踝或外踝截骨手术治疗距骨体骨折并踝关节、距下关节脱位 [J], 李伟雄;林世磅;梁力5.慢性外踝不稳与距骨斜角关系探讨 [J], 严敦尧;王永明;许光旭因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。