神经纤维瘤病 (1)

资料显示，NF1假关节常发生于单侧胫骨，发生 率大约为3％。I型神经纤维瘤病伴假关节以男性 最为常见，但男性假关节没有遗传性。 NF1患儿通常在1岁开始站立和行走时胫骨明显弓 形变。通常引起骨折和骨不连，尽管进行了手术 干预，如带血管蒂的骨移植，但胫骨骨折后较低 的愈合能力常导致假关节形成。有时需要截肢手 术。
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生和弥漫性骨病变亦有髓内翻和髓臼内陷的报 道。NF患者经常出现局部不成比例的过度生 长，如巨指症。有时累及淋巴结。 I型神经纤维瘤病患者骨量减低可能来自于 神经纤维功能异常或蛋白表达下降；成骨细胞、 破骨细胞、成纤维细胞和肥大细胞功能异常； 生物力学因素或血管因素等共同作用的结果。
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包括以下2项或2项以上即可诊断为NF-Ⅰ
①6个或6个以上的牛奶咖啡色斑:其最大直径, 青春期前患者≥5mm,青春期后患者≥15m m; ②≥2个任何类型的神经纤维瘤,≥1个丛性神 经纤维瘤;
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NFⅠ
③腋窝或腹股沟雀斑; ④视神经胶质瘤; ⑤2个或2个以上的Lisch结节(虹膜黑色素错 构瘤);
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约50%的病例有遗传证据, 30％ ～50％系种 系突变，提示NF具有极高的自发性突变率。其 发病率NFl约 l ／ 3000～4000 ， NF2仅为 1／40000。两者可并发，但相当少见，其病因已 明确，主要为基因突变引起。
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基本特征
NF1型的基因突变位于常染色体第17对长 臂区域(约1 3，0 0 0碱基对)。 NF 2的基因突变位于第2 2对常染色体长臂 上。 由于不同突变的表达，它可发生在多种组 织和器官，患者一般寿命缩短1O —15岁， 平均寿命为61．6岁。
合、足内翻、跟距骨发育过小、肩关节脱位以及 关节面的凹凸不平、关节间隙宽窄不均等。这些 病变可先于确诊的指标如咖啡牛奶斑前在婴、幼 儿期出现。 影像学表现包括囊性变、骨硬化、皮质弓形变和 变薄。 治疗后会出现再次骨折。受累肢体由于进行性萎 缩常导致截肢。
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神经纤维瘤病
神经纤维瘤病及 相关骨组织改变的讨论
Discussion of Neurofibromatosis and the Related Bone Changes
口腔颌面外科 王君俊
患者 男 22岁
图1患者术前外观图 图 2术 前CT三维重建图 图 3二期术后x线片图 Company name 3 图 4三期术后4个月外观
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皮内的肿物可隆起呈囊样，用手压之下陷，放 手后复平，有疝样感，一般无疼痛及压痛。但 位于浅表神经的神经纤维瘤可有疼痛，偶有压 痛，甚至出现沿神经干的疼痛和感觉异常。 肿瘤的大小不一，一般为数毫米到一厘米或更 大，且具有随年龄增加而增大的倾向。
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II型(神经鞘瘤)
多数是单发，也可以是数个瘤体沿神经干 生长，多见于腋窝，肘侧和颊部等处。瘤体开 始时为硬结，逐渐增大，表面光滑，与皮肤不 粘连，质地坚硬。当肿瘤挤压神经本身时，可 产生自发痛、麻木、触痛、感觉过敏或迟钝等 症状。这些改变的范围和该神经干支配区域一 致。局部神经纤维瘤应施行手术切除。
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临床表现（四）
胃肠道症状
增生型主要表现为便秘，基质肿瘤多位于胃 和空肠，多良性。 DaviS统计1l％～25％NF病例 有胃肠道侵犯。
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临床表现（五）
心胸改变
胸内非心脏肿瘤是胸腔中NF的常见表现， 引起气短、吞咽困难，侵犯肺或肋骨。迷走 神经受累者，尤其是左侧，可引起心律不齐和 猝死。自发性气胸是致命性并发症，也有发生 血胸者。
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临床表现（二）
丛状神经纤维瘤
本病的主要改变，沿神经干及其分支的弥漫 性能推动的珠样结节,约占NF的30％，常伴有皮 肤和皮下组织过度增生，表面皮肤增厚、褪色。 质软而有弹性，可自由移动，又称橡皮病样多 发性神经纤维瘤。多在儿童期出现，逐渐增大， 按压时出现沿神经干分布的疼痛或感觉异常。
无明显数量牛奶咖 显著数量的Lisch结节 第17对常染色 体长臂区域
啡斑但比正常人多 第22对常染色体长臂
NF-I型
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NF-II型
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二 全身骨骼改变
NF1患者发生骨骼畸形的概率为10％ ～25 ％ 。NF1骨骼发育不良的临床表现多样，其 中最常见的是脊柱侧凸，先天性胫骨假关节 和一侧肢体的异常生长。 还有骨膜下骨增生，骨皮质变薄，矮短身材 和大头畸形，蝶骨翼发育不良等。其他的骨 骼畸形还有过度生长、胸廓畸形、膝内外翻、 溶骨性破坏、骨硬化症、肋骨融合、髌骨缺 如、并指畸形和其他先天性骨骼畸形。其他 的骨骼病变包括骨内囊肿、骨膜下骨增31Company 源自ameI型（多发性神经纤维瘤）
肿瘤为多发性，多者达数百个，可在全身各 处生长。大小不一，小的如豆粒，乳头大小，大 的如鸡蛋，生长缓慢。大的多突出于体表，也可 成片、成块的生长，使皮肤和皮下层肥厚、下垂 、起褶呈橡皮状。肿瘤柔软，无触痛，皮肤常有 程度不一的色素沉着。此病大多自幼年已发生， 可能有先天性因素，有的伴有智力迟钝，某些器 官畸形。经常受压迫或摩擦的肿瘤，可能会发生 恶性变，故妨碍较大的肿瘤可作切除。
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深且数目增多。皮肤肿瘤为发生于皮肤及皮 下的多发性皮肤神经纤维瘤，在儿童期即可出 现，青春期后明显增多，大多数分布于躯干、 四肢和面部。另外，20%的患者在腋窝与会阴 部有雀斑样色素沉着，称为腋部雀斑(ancilla ry freckling)，其为有诊断意义的皮肤损害 之一。
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检查及诊断
详细询问病史，并对其家庭成员进行体格检查
皮肤活检
神经系统检查及眼科检查 X线（颅骨平片、内听道片、胸片、脊柱片等） CT及MRI （结合常规及增强MRI检查效果最佳 ） 脑电图检查
脊髓造影
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认知障碍（智力发 育迟钝学习障碍）
神经鞘瘤很少恶变 形成神经纤维肉瘤
4.生长障碍
表现为两种：一是骨的萎缩变形，受累骨干不规 则弯曲。弯曲之凹面皮质变薄或增厚。二是骨的 过度生长，呈巨趾或巨肢畸形。 长骨（桡骨、锁骨等）病变在NF1患者的发生率 为1％ ～4％ ，普通人群发生率为1／140 000。 除了单侧胫骨弓形改变以外，还有椎板裂、肋骨 联
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儿童因患该病而死亡多由于颅内肿瘤，其 次为恶性周围神经鞘瘤、胚胎型肿瘤或丛 状神经纤维瘤扩展至重要结构。 而在成人，死亡多由于恶性周围神经鞘瘤 或软组织肉瘤、胃肠道出血、继发于神经 纤维瘤血管病的颅内出血等。
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神经瘤性象皮病表现，有时皮损出现较迟， 在发育期才开始发病，生理变化如发育、 妊娠、经绝期、传染病、精神刺激等均可 使病情加重。病程缓慢，但到20-50岁时 可发生恶变。本病见于世界各地，无性别、 年龄和种族差异。
病例介绍
患者，男，22岁。神经纤维瘤病呈“象面” 严重畸形。患者右颜面巨大囊袋样包块29 cm×17 cm，进行性生长，侵及额顶、 颞部及鼻口部，右眼球脱出，右睑裂8 c m，右鼻孔8．5 cm，上下唇包块增生变 大，大口畸形，进食困难。右耳随包块下 移达右胸前。
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病例介绍
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NFⅠ
⑥有特征性骨损害,如蝶鞍发育不良、长骨 皮质变薄,伴或不伴假性关节; ⑦一级亲属(父母、子女和兄弟姐妹)患NF-Ⅰ。
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上述症状中，皮肤肿瘤 、牛奶咖啡斑 （ 偶见合并白癜风 ）、腋部雀斑各有特 点。牛奶咖啡斑是本病最常见(约99%的患者 将出现)和最早的表现，40%-50%的患者出生 时即存在，为棕色或牛奶咖啡色斑疹，随着 年龄的增长而逐渐变大，颜色变
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椎管扩大和椎体后缘弧形压迹，或肿瘤的 侵蚀压迫使椎板变薄，或多囊状膨胀性改 变。造成椎间孔扩大、锥弓根受压距离增 宽，呈括号状变形。骶骨处病变呈偏心性、 膨胀性骨质破坏。骶骨孔明显扩大，或边 缘性骨缺损。
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2.胫骨假关节(弓形改变)
5.骨质缺损或骨质疏松
NF1患者无论成人还是青少年均存在骨量减少或 骨质疏松，骨皮质内或髓腔内的病变呈多囊样膨 胀性改变，边缘光滑锐利，周围有硬化环。但其 发病机制仍不明确，NF1基因编码产物神经纤维 瘤蛋白可能在细胞的增殖和分化发挥重要作用。 成骨细胞和破骨细胞的功能改变，以及不同软骨 细胞在软骨内成骨的过程中出现的异常可能是骨 量减少或骨骼畸形改变的重要原因。
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1.脊柱畸形
NF1最常见的表现是脊柱侧弯和后凸，骨质无破坏，锥 间隙不受侵犯。大约影响10％ 一30％的患者 。NF1脊 柱侧弯通常以胸弯为主，胸腰弯次之，腰弯和颈胸弯较 少。 临床主要有两种分类方法，按有无脊椎结构性改变可分 为2种类型：即非营养不良性脊柱侧凸和营养不良性脊 柱侧凸。
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临床表现（三）
血 管 病 变
肾动脉狭窄是NFI最常见的血管病变。改变 包括血管内膜的向心性生长、弹性纤维的破裂 和结节增生。血管狭窄、闭塞、动脉功能不全 、动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉畸形或动静脉 瘘等并发症。如发生血管破裂，患者的死亡率 较高。