肺栓塞诊断与治疗

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+1
+1.5 +3 总分
低 中等 高
PE可能性评估(2级)
0-1 2-6 ≥7
总分
PE可能性小 PE可能性大
0-4 >4
两种评分标准均简单,所需临床资料易获 得,可在基层医院普及。 PE发生率<10%为可能性小,30%左右为中 等,> 65%为可能性大

PE 的 诊 断

肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医 生的警惕性。有静脉血流缓慢的病人伴难 以解释的呼吸困难应考虑到肺栓塞的可能 性。特别是存在易患因素的情况。约90% 的患者可单独或同时出现呼吸困难、胸痛 及晕厥(后者较罕见,但一旦出现则预示着血 流动力学极不稳定),更甚者还可出现休克及 低血压。

静脉血栓形成是一个较复杂的过程 DVT过程中,先是血小板黏附、聚集在血管 内膜局部、释放某些活性物质,同时又使血小板 进一步聚集。随着病情的发展,血小板堆积逐渐 增多,形成许多珊瑚状血小板小梁,使血流减慢, 被激活的凝血因子逐渐增多,纤维蛋白形成及沉 积亦随之增多,并网罗血细胞,终成血栓。
一、深静脉血栓形成的机制与病理
血小板异常 克罗恩病(Crohn病) 充血性心力衰竭(12%~%) 急性心肌梗死(5%~35%) 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症 植入人工假体 高龄
三、危险因素---继发性危险因素
年龄和性别: 50-60年龄段最多见 80岁以上人群的是50岁以下人群的8倍 20-39岁年龄组女性DVT比男性高10倍 妊娠、避孕药: 孕妇血栓病发生率比未孕妇女多7倍 服避孕药者高4—7倍 心肺疾病: 25%—50%肺栓塞患者同时患有心肺疾病 连续卧床7天,血流速度减慢到最低点
+3 +5 +4 总分
PE可能性评估 低 中等 高
0-3 4-10 ≥11
肺栓塞的临床预测规则威尔士评分(Wells score)
因素 易患因素 既往DVT或PE病史 最近接受过手术或有卧床病史 肿瘤 分值 +1.5 +1.5 +1
症状
体征 PE可能性评估(3级)
咯血
>100次/分 有DVT的体征
二、肺栓塞病理
栓子是否引起肺梗死由受累血管大小,栓塞 范围,支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气 适当与否决定。 肺梗死的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁 坏死,很少发现炎症。原来没有肺部感染或栓子 为非感染性时,极少产生空洞。梗死区肺表面活 性物质减少可导致肺不张。胸膜表面常见渗出, 1/3为血性。若能存活,梗死区最后形成瘢痕。
(胸骨后) 12%
咳嗽
咯血 晕厥
20%
11% 19%
发热( >38.5℃)紫绀Fra bibliotek7%11%
深静脉血栓的症状与体征

PTE诊断的同时,注意是否存在DVT,特别是下肢D VT; 表现为患肢肿胀周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色 素沉着,行走后患肢疲劳或肿胀加重; 半数以上DVT无症状、体征; 下肢周径测量: 髌骨上缘以上15cm处 或髌骨下缘下10cm处, 两者相差>1cm有临床意义。




创伤/骨折 髋部骨折(50%~75%) 脊髓损伤(50%~100%) 外科手术后 疝修补术(5%) 腹部大手术(15%~30%) 冠脉搭桥术(3%~9%) 脑卒中(30%~60%) 肾病综合征 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高
二、肺栓塞病理

大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉。 就栓塞部位而言,右肺多于左肺,下叶多 于上叶,但少见栓塞于右或左肺动脉主干 或骑跨在肺动脉分叉处。血栓栓子机化差 时,在通过心脏途径中易形成碎片栓塞小 血管。若纤溶机制不能完全溶解血栓,24 小时后栓子的表面即逐渐为内皮样细胞被 覆,2~3周后牢固贴于动脉壁,血管重建。 早期栓子退缩,血流再通的冲刷作用,覆 盖于栓子表面的纤维素、血小板凝集物及 溶栓过程,都可以产生新栓子进一步栓塞 小的血管分支。
临床治疗情况分析 不治疗PTE死亡率25%-30%; 经治疗死亡率可降至2%-8%。
516例肺栓塞的治疗转归
生存率 抗凝治疗组 非抗凝治疗组 92% 42% 复发率 16% 55%
三、危险因素
Virchow’s 三要素 & 血栓形成
All aspects of this triad can be disrupted in: 获得性危险因素 遗传性危险因素
三、危险因素---原发性危险因素




抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin) 异常高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征(anticardiolipinantibo dyssyndrome) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅻ因子缺乏 Ⅴ因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏
三、危险因素---继发性危险因素
继发性危险因素
是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理 异常。 包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避 孕药等。 上述危险因素可以单独存在,也可同时存在,协 同作用。 年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增长, VTE的发病率逐渐增高。

三、危险因素---继发性危险因素
低血压和休克 如果肺血管阻力急剧增高,右心室不能产
生足够的收缩力以维持正常心排量,则出 现低血压,中心静脉压和右心房平均压增 高 在原来没有心肺疾病者,这种情况仅发生 于大面积栓塞,肺血管床受阻至少50%,而 通常达75%以上时才会出现 严重低血压和休克者,平均中心静脉压往 往随之降低
多数患者在12-48小时内体循环动脉血压
维持正常,并给人以血流动力学稳定的
印象。
随后常迅速发生缩血管药物抵抗的体循
环低血压和心脏猝死
右室后负荷增加
右室扩张、心排血量过 右室衰竭
少、三尖瓣环扩张致三尖瓣返流
压力负 荷过重 右室 扩张 室间隔向 左移位 左室顺应 性降低
舒张期左 室受损
舒张期左室 充盈受损
右室室壁 压力负荷
挤压右 冠脉
心内膜 下灌注
右室微 梗死
NT-proBNP
BNP
肌钙蛋白
BNP:脑纳肽
气体交换和呼吸动力学的改变
低氧血症





栓塞部位肺血流减少,无效腔增大; 肺血流重分布,V/Q失调; 右心房压升高引起功能性闭合的卵圆孔开放,心 内右向左分流; 神经体液因素引起支气管痉挛; 毛细血管通透性增高,导致间质或肺泡内液体增 多或出血; 栓塞部位SP分泌减少; 肺泡萎陷,呼吸面积减小; 肺顺应性下降,导致呼吸功能不全; 累及胸膜造成胸腔积液。

三、危险因素
临床上对于存在危险因素,特别是同时 存在多种危险因素的病例,应加强预防和及 时识别DVT和PTE的意识。对VTE 患者,应注意其中部分人存在隐藏的危险因 素,如恶性肿瘤等。 即使积极地应用较完备的技术手段寻找 危险因素,临床上仍有相当比例的病例不能 明确危险因素。
四、发病机制
一、深静脉血栓形成的机制与病理
鉴别诊断
肺炎、 胸膜炎、
气胸、
慢阻肺、 肺部肿瘤、
急性心肌梗死、
充血性心衰、
胆囊炎、
胰腺炎等疾病,
血流动力学改变



肺动脉高压 肺血管床堵塞>25%—30%者肺动脉平均压 (PAPm)可略有升高; >30%—40%者PAPm可达4.0kPa(30mmHg), 右室压增加; >40%—50%者PAPm可达5.3kPa(40mmHg), 右室充盈压增加,心脏指数下降; >50%—70%者可以出现持续性肺动脉高压; 阻塞 >85% : 出现“断流”征,猝死
肺栓塞诊断与治疗
Pulmonary embolism and pulmonary infarction diagnosis and therapy
提纲
一、概念 二、流行病学 三、危险因素 四、发病机制 五、临床征象 六、诊断 七、治疗 八、非血栓肺栓塞 九、预防 十、总结
一、概念
肺栓塞 (pulmonary embolism,PE):各种栓子阻 塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称。 包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水 栓塞、空气栓塞等 肺梗塞(pulmonary infarction PI):肺动脉发生 栓塞后,其支配区的肺组织因血流受阻或中断而 发生的坏死 约10%~15%的肺栓塞病例发生肺梗塞(肺 的多重血供)。肺栓塞的病理和临床改变取决于肺 血循环的状态和栓子的大小
六、PE 的 诊 断
肺栓塞的临床预测规则:日内瓦评分(Geneva score)
因素 易患因素 年龄>65岁 既往DVT或PE病史 1个月内有过外科手术或骨折病史 恶性肿瘤 分值 +1 +3 +2 +2
症状
体征
单侧下肢疼痛 咯血
75-94次/分 ≥95次/分 下肢单侧水肿或有触痛 心率
+3 +2
肺动脉高压 急性肺栓塞时肺动脉收缩压可增高至
100mmHg,但若出现明显三尖瓣反流,肺动 脉压升高程度可较轻,仅达70~80mmHg
除血栓堵塞肺动脉外,肺血管痉挛起着
继发性的增加血管阻力的作用
低氧血症 聚集于血栓上的血小 板释放血清素(5-HT)
肺血管痉挛
其他激素类物质的释放 (如血栓素、组织胺等)

Mechanism of VTE
二、流 行 病 学

发病率高,死亡率高 国外肺栓塞的发病率很高,在美国因静 脉血栓(PE及深静脉血栓,DVT)住院人数650 000/ 年,死亡人数近100 000人/年, 在心血管疾病谱 中的发病率仅次于冠心病和高血压,同时也是全美 第三位的死因,仅次于恶性肿瘤和心肌梗塞 在美国,PE诊断后最初3个月的死亡率超过 15%,死亡患者中约1/3在症状发生后1小时内死亡。 有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增 加,发病率呈减少趋势。 我国尚无确切的流行病学资料,但阜外医 院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中,肺段 以上大血栓堵塞者达100例(11%),占风心病尸 检的29%,心肌病的26%,肺心病的19%,说明 心肺血管疾病也常并发肺栓塞。
血管壁损伤
1856年Virchow提出血栓形成三要素
三、危险因素

PTE的危险因素同VTE,包括任何可以导致 静脉血液淤滞、 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态
易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性两类
原发性危险因素 由遗传变异引起,包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋 白S缺乏和抗凝血酶缺乏等,常以反复静脉血栓栓塞为主 要临床表现。如40岁以下的年轻患者无明显诱因或反复发 生VTE,或呈家族遗传倾向,应注意做相关遗传学检查。
肺泡间 隙肿胀
刺激 肺泡毛细血管膜上 的毛细血管旁受体
迷走神经传 入活性 刺激 延髓呼吸 神经元
肺泡过 度通气
PaCO2
肺动脉 阻塞
肺组织无 血液灌流
“无效通气” (PE的生理特征)
五、PE 的 临 床 征 象
PE常见症状和体征
症状 呼吸困难 胸痛(胸膜性) 发生率 80% 52% 体征 呼吸增快( >20次/分) 心率增快(>100次/分) DVT的体征 发生率 70% 26% 15%
病 理 生 理 学



涉及 肺血流动力学 气体交换 呼吸动力学 肺栓塞对生理学的影响取决于三个因素: ①栓子的性质,受累血管的大小和肺血管床阻塞的范围。 ②栓子嵌塞肺血管后释放的5-羟色胺、组胺等介质。 ③病人原来的心肺功能状态。 生理改变 伴右心室衰竭和休克的肺动脉高压 舒张期左室受损 伴气促和过度通气的呼吸困难 动脉低氧血症 肺梗塞
血栓的来源和分布
来源 最常见--髂静脉、股静脉,盆腔静脉 较少见--上肢静脉、右心房、右心室 分布 血栓一旦进入静脉循环,约65%可分布于两 肺,20%分布于右肺,10%分布于左肺 双肺下叶受累的机会为上叶的4倍
血栓分布
大部分血栓栓塞位于较大或中等(弹性或肌
性)肺动脉内,达到较小动脉者不到35% 骨折后的脂肪栓和分娩时的羊水栓塞更罕 见,其血管阻塞的主要部位是肺微循环(小 动脉和毛细血管,而非肺动脉),促发成人呼 吸窘迫综合征(ARDS) 空气和气体栓塞、寄生虫栓塞等
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