不典型心梗的心电图诊断

化。
注意：需与多支冠脉病变，多部位心梗的心电图伪 正常化进行鉴别。
AMI伪改善
指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约在
AMI 10天内偶可出现意外的心电图改善，坏死的Q波
消失，ST段有所恢复，倒置T变浅、平坦或直立，以后
又出现QRS-T演变过程。
认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗 措施有关，还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通 使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出 现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。
1.小Q波(q波)
当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始
4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊
百度文库
断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价
值。
常见的表现有以下几种：
①Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度≥0.03s，且Q 波内出现粗钝与切迹。
②Vl、V2导联rS型波之前出现小q波，提示室间隔梗 死的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。
小Q波(q波)
2.进展性Q波
观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加
宽；原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。
注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。
短暂性Q波又称心肌震荡综合征：冠心病心绞痛患 者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消 失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。
①持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。
这些因素造成相当比例的心肌梗死在 心电图不出现病理性Q波。
心肌梗死不出现Q波的机理
形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条
件的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下：
①梗死的面积过小，直径≤25mm
一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。
②梗死的深度＜左室厚度50%或＜5mm
②Q波深度＜1/4R，V1V3导联多见。
③无病理性Q波演变规律。
④实验室指标多无明显改变。
进展性Q波 男 47岁 冠造：左回旋支次全闭塞
04.3.24 9.00 胸闷后1小时
04.3.24 14.00 胸闷后6小时
04.3.27 PTCA术前
04.3.29 PTCA术后2天
3.病理性Q波区
如果某导联（V1～V2）的Q波达到病理性Q波的
指胸前导联r波振幅较小，一般＜0.15mV，且呈
升支及降支合为一条线型，故称线型r波。若连续两个
导联则意义明显。
研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低
时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS
型，则意义明显。
胚胎r波：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向 上的r波，时限多＜10ms,电压很小，常不超过基线， 提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组 织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。
不典型心梗的心电图诊断
河南科技大学第一附属医院心内科 杨旭明
与不典型心梗有关的心电图新概念
一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义 二.病理性Ｑ波新标准及形成条件 三.等位性Ｑ波的概念及心电图表现 四.位置性Ｑ波的概念及心电图表现 五.“巨型R波”心电图综合征
心肌梗死的范围
病理变化：缺血性梗死。
位置性Ｑ波的心电图表现
1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联位置性Q波 ①仅Ⅲ或aVF导联出现Q波
Ⅲ导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动 作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则 可形成Q波，仅有Ⅲ导联出现Q波大多数是正常的。如果 仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波 向下)也属正常。 ②Ⅲ、aVF导联出现Q波
Chapman 征：I aVL和V1导联R波切迹。
QRS波群起始部的切迹、顿挫
≥0.05mV负向波
5.心电图一过性伪正常化
新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病12～24小时
可能出现心电图一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作
12～24小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过
性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变
根据梗死范围可分为：
心内膜下梗死（薄层梗死） 厚层梗死 全层梗死或透壁性梗死
小面积：≤10% 中面积10%：＜面积≤ 30% 大面积＞30%
心梗心肌主要病变血管
左冠状动脉主干
左前降支 左回旋支
右冠状动脉
右冠状动脉
左主干
左旋支
左前降支
一.心肌梗死的新分类
1.传统的分类方法：
①Q波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-典型心梗。 病理解剖发现：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是 非透壁性。
V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在 V1导联记录到Q波或QS波。 ②心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可录 到QS波。在深吸气末，可描记出正常的rS波。 ③高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3 导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联 向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。 ④右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、 V2甚至V3导联都可记录到QS波。
6.R波振幅变化
此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心
肌梗死，常见的情况有：
①R波振幅进行性降低
在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一 定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。
注意胸前导联电极安放的位置必须固定。
②胸前导联R波递增不良
正常情况下，Vl～V4（V5）导联R波应该逐导递增， 若出现递增不良，如RVl＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞ RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变， 则可确诊。
小Q波(q波)
③V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但 Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波。 如：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。 （称小灶性心梗：深度有，面积小）
④Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联 的Q波宽度=0.02s，II导联能看到小q波。 陈旧性下壁心肌梗死，II、Ⅲ、aVF导联的Q波很少 都能达到病理性Q波的诊断标准。aVR导联若出现起始 的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）呈rS型， 对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）。
无ST段抬高
伴心肌酶学升高
大部分
小部分
伴心肌酶学升高 小部分 大部分
Q波性心肌梗死
非Q波性心肌梗死
心肌酶学正常 不稳定心绞痛
心电图诊断 心肌酶学诊断 心电图诊断
二.病理性Q波新标准
病理性Q波传统标准： 时限≥0.04s 振幅≥同导联的1/4R波
病理性Q波新标准： 时限≥0.03s 振幅≥0.1mV 需要在相邻的两个导联出现。 病理性Q波的标准不适合用在Ⅲ和aVR导联，因为正 常时这两个导联可出现“病理性Q波”
三.等位性Ｑ波的概念
由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时
间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊
断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新
指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。掌握这些
新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。
等位性Ｑ波的分类
1.小Q波(q波) 2.进展性Q波 3.病理性Q波区 4.QRS波群起始部的切迹、顿挫 5.心电图一过性伪正常化 6.R波振幅变化 7.线型r波
急性冠脉综合征概述
易损斑块
各种因 素作用
斑块破裂
血小板 凝血酶
激活
冠脉血栓形成
冠脉不全闭塞 (40％~75％)
白色血栓
冠脉完全闭塞 （>90%） 红色血栓
无ST段抬高 ST段抬高
心电不稳定
发病机制
不稳定心绞痛 无ST段抬高的急性心梗 ST段抬高的急性心梗
猝死
急性冠脉综合征概述
急性冠脉综合征
ST段抬高
达到小q波的诊断标准，特别注意：Ⅲ导联的Q波是否 达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度是否 等于0.02s，II导联能否看到小q波。其它左胸导联是否 也同时出现Q波。
鉴别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出，如 Ⅲ导联的Q波消失或明显缩小，则是正常。
位置性Ｑ波的心电图表现
2.V1、V2导联位置性Q波 ①在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于
当Ⅲ、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形 态对鉴别诊断很有价值。
若aVR导联出现rS型，则多为病理性； 若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波； 若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。
位置性Ｑ波的心电图表现
③当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现Q波 首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是否
胚胎r波
四.位置性Ｑ波的概念
由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也
可出现超过正常标准的Q波，如：aVL、Ⅲ、aVF、V1、
V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限≥30ms，振幅
≥l／4R），称为心脏位置性Q波（positional Q
wave）。位置性Q波一般可表现为三种形式。
临床意义：
位置性Q波不属于病理性Q波，其不是因心肌梗死或 其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。
R波振幅变化
③V1、V2导联R波振幅增大 正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死的
镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量 增大，V1或V2导联R波振幅大。
④胸前相邻两个联R波振幅相差>50% 如：RV3＞1/2RV4
R波丢失：V4与V5导联R波振幅相差>50% 前间壁心肌梗塞
7.线性r波
诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一
肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则
反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。
许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、 肺气肿患者。
4.QRS波群起始部的切迹、顿挫
Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4～ V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗 有关。
多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降 低。
不典型心梗的含义
1.症状体征不典型 2.心电图表现不明显
①时间过早 如心梗出现的极早期，心电图还未出现典 型的QRS-ST-T的所有改变。 ②部位特殊 如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室 后基底部。 ③类型不同 如ST段不升反降，非Q波心梗。 ④多部位梗死 异常图形可相互抵消。 ⑤被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞。 3.实验室指标不明确
一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振 幅降低、出现顿挫、切迹等。
③某些部位的心肌梗死
左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.04～0.05s之后 除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以 有小q波）。
④其他因素
多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相 抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽:
心肌梗死的新分类
2.近年的分类方法：
①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无 Q波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋 白。从心电图角度上看，临床容易确诊，治疗及时。 应当给予积极的介入及融栓治疗。
②非ST段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分 有Q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小 板。心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延 误。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗，少数高 危患者全面评估后也可进行介入治疗。
部位，形成梗死向量，在心电图上产生
Q波。
①心肌梗死的直径＞2.5cm，临床约10 ％的病例为小面积心梗，形成不了病理 性Q波。
②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或 厚度＞0.5～0.7cm。
③梗死心肌除极时间是心室除极起始的 40ms之内，约10％的病例梗死心肌的 除极时间不在这个范围，不能形成病理 性Q波。
②非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或 “心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后， 心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T 改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据 临床表现及其它检查指标明确诊断。 近年研究发现：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性， 亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。
心室除极的全过程
心室除极的时间一般 为：0.08～0.10秒。
心室除极的过程：正 常心室除极的第0.01秒 是从室间隔开始，其激 动方向从左后上向右前 下进行，通过左、右束 支激动左、右心室，最 后激动左室后基底部与 右室肺动脉圆锥部。
病理性Ｑ波形成条件
某部位心肌坏死，其产生的除极向
量消失，导致心室除极综合向量背离该