输尿管结石的微创治疗PPT课件

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五、输尿管结石的治疗
治疗原则 目前治疗输尿管结石的方法有 E SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜
及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过 E SWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失 败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为 开放手术的替代方法，这两种方法也可用于 E SWL和输尿管镜治疗 有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。
（ 4 ）对肾功能的影响：如对侧肾功能正
常，2—3周内药物治疗自然排石是安全的
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1.2 排石治疗适应征
结石直径小于等于0.6cm。 结石表面光滑。 结石以下尿路无梗阻。 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。 经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。
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1.3 排石方法
⑴一般治疗方法： ①饮水：每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。 ②适当运动。 ⑵常用药物 ①α受体阻滞剂：临床上多选择高选择性的α1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。 ②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠等， ③钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道。 ⑶中医中药 中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。
在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在 嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。
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三、输尿管结石的成分
输尿管结石90％以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石， 除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石 成分大致相同。了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析，有助 于选择合适的预防手段，防止结石复发
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二、输尿管结石的大小
目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制 定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据 结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损 伤。
参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔 镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径≤6mm的结石、 直径为7-10mm的结石以及直径>10mm的结石。
输尿管结石的微创治疗
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一、输尿管结石的分类
1.解剖学分段 输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三
角，全程粗细不均，有三个生理狭 窄。第1个位于肾盂与输尿管的移 行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄 位于输尿管跨髂血管处，直径约 0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁 处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌 顿处。依此三个狭窄，可将输尿管 分为上、中、下三段，称为腹段、 盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管 交界处，到跨越髂动脉处；盆段， 自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀 胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开 口。
常见四个证型：①湿热下注，②气滞血瘀，③肾气亏虚，④肾阴亏虚。 ⑷注意事项 治疗时间以4周为宜，如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。
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2.1 ESWL
不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUA指南（1997） 中显示美国的一组报道，17,742例输尿管近段结石SWL治疗后83％的患者结 石完全排出，平均治疗1.40次；9,442例输尿管远段结石，SWL治疗后无石 率为85%，平均治疗1.29次。EAU指南（2008）中一组Meta分析资料显示输 尿管近段，中段，远段结石在行SWL治疗后的结石清除率分别为82%，73%， 74%。
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四、输尿管结石的诊断方法
㈠影像学诊断方法 1.B超 B超检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石
的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作 为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不 全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查。 2.尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位 置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。KUB上的高密度 影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化 等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。 3.静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结 石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上 不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。4. CT扫描 螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏 感性为97%，特异性为96%，准确率为97%。 5.逆行肾盂造影（RGP） 属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜 行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性 结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素
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2.影像学分段 在临床工作中，为了便于影像学上输
尿管结石位置的描述，通常也将输 尿管分为三段，其分段标志为骶髂 关节。第一段即上段输尿管，从肾 盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘； 第二段即中段输尿管，从骶髂关节 上缘到骶髂关节下缘；第三段即下 段输尿管，从骶髂关节下缘处开始 穿过盆腔终于膀胱。
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治疗原则
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1.1 排石疗法
输尿管结石占泌尿系结石33%-54%，其中 60%-80%可自行排出：
（1）横径<5mm 90% ；>6mm 15%；>8mm 个别
（2）上段 22% ；下段 71%
（3）自然排石时间---大多3周内，平均 17天