痞满的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

痞满的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

痞满是由于感受外邪，或饮食、情志内伤，或脾胃素虚，导致中焦气机不利，脾胃升降失常，以自觉心下痞塞，胸膈满闷，触之无物，按之柔软，压之无痛，外无胀形为主要特征的一种脾胃病证。按照部位痞满可分为胸痞、心下痞等；心下即剑突下胃脘部。本节主要讨论胃脘部出现上述表现者，故又称“胃痞”、“心下痞”。

痞满在《内经》中被称为“否”、“满”、“痞塞”、“否满”等，《素问·太阴阳明论》云：“食饮不节，起居不时者，阴受之…阴受之则入五藏…入五藏则填满闭塞。”《素问·异法方宜论》云：“藏寒生满病。”《素问·至真要大论》云：“太阳之复，厥气上行…心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”对痞满的病因病机有了初步认识，认为饮食不节，起居不适和寒气是痞满发病的病因。《伤寒论》对结胸和痞满做了鉴别：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”张仲景所创之诸泻心汤，一直为后世医家所效法和推崇。《诸病源候论》云：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宣，故谓之否”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”指出其病位在脏腑，病机为气结，症状为腹内胀满。《丹溪

心法·痞》将痞与胀作了症状鉴别：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”王肯堂进一步把痞与胀进行了病位鉴别。《证治准绳·杂病》曰：“胀在腹中，痞在心下，胀有形，痞无形。”张介宾提出了按照虚实进行辨证的原则：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也”；“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无邪无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”这种虚实辨证理论对后世痞满诊治颇有指导意义。

现代西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、功能性消化不良等疾病，若以胃脘部痞塞，满闷不舒为主要表现，可参照本节内容进行辨证论治。

【病因病机】

（一）病因

1．感受外邪外感六淫之邪，邪盛入里，或误下伤正，邪气内侵，客于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。正如《伤寒论》所说：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”

2．饮食不节暴饮暴食，或过食肥甘，或嗜食辛辣醇酒，或恣食生冷，损伤脾胃，升降失司，纳运无力，食滞内停，痰湿中阻，气机阻滞，遂生痞满。《伤寒论》所说：“胃

中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”，均与饮食有关。若饮食不节日久，气虚及阳，可致脾胃气虚，纳运失职，致阳虚之痞满；若热病后期阴伤未复，或过食辛辣香燥，或呕吐不止，可导致胃阴不足，濡养失职，升降失常，又可形成阴虚之痞满。

3．情志失调郁怒伤肝，肝失疏泄，乘脾犯胃，脾胃升降失常；或忧思伤脾，脾气受损，胃腑失和，气机不畅，均可发为痞满。如《景岳全书·痞满》云：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”

总之，痞满发于胃脘，责之肝脾，形成原因有食、气、痰、湿、热、虚等方面，初病、暴病多为实邪内扰，久病、渐病多因正气内亏。

（二）病机

脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，共司水谷的纳运和吸收，清升浊降，纳运如常，则胃气调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机，若情志失调，肝气郁结，肝失疏泄，克伐脾胃；或因表邪内陷入里，饮食不节，痰湿阻滞；或脾胃虚弱等各种原因导致脾胃损伤，脾胃升降失司，胃气壅塞，即可发生痞满。痞满病机主要是中焦气机不畅，而中焦气机又与脾胃肝等脏腑相关，因此，胃脾肝三者任一脏腑出现病变，均可导致脾胃升降失职而形成痞满。

初期多实，实痞在胃，与肝脾有关，多为外邪、食积、

气滞、湿热、痰浊等阻滞中焦气机，脾胃升降失常所致。久病多虚，虚痞病位在脾胃，因脾胃气虚或胃阴不足导致脾胃升降无力。寒邪入里，或中焦阳虚，温煦失司，可形成凝滞气滞之寒痞。食积、痰湿久留化热，又可形成中焦热盛，阻滞气机之热痞。因痞满常与脾虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂，寒热错杂之证。

1．主要病机痞满的主要病机为中焦气机不畅，脾胃升降失常。实证为实邪入里，中焦气机不畅；虚证为脾胃虚弱，中焦升降无力。

2．病位病位主要在胃，与肝、脾密切相关。

3．病理性质痞满的病理性质有虚实寒热之分。但以虚实寒热夹杂证为常见，虚为脾胃气虚或胃阴不足；实是气滞、痰阻、食积所致。热多为食积、痰湿久留化热或肝胃郁热；寒常属中焦阳虚，温煦失司所为。

4．病机转化痞满初期多为实证之实痞。实痞日久损伤脾胃之气，或湿热久留、或肝胃郁热，日久伤阴，可形成脾失健运，胃失濡养，升降无力，中焦气机不利之虚痞，此为由实转虚。也有因为素体脾胃虚弱造成食积、痰浊中阻形成实痞者，此为由虚转实。由于痞满虚实之间可以互相转化，常互为因果，所以大部分痞满都是虚实错杂者。寒痞气郁化热可形成热痞；热痞误治或因喜冷嗜凉而成寒痞。久病失治误治，还可导致气血运行无力，脉络瘀滞，血络损伤。

5．预后本病发病缓慢，病程漫长，常反复发作，迁延不愈，但只要坚持治疗，注意饮食、情志的调摄，一般预后较好；若脉络瘀滞，血络损伤，出现吐血、黑便者提示病情较重，恢复较难；痞满亦可因久病不愈而产生胃痛、积聚、噎膈等变证，预后较差。

【诊断要点】

1．临床特征以自觉胸脘痞塞满闷，触之无物，按之柔软，压之无痛，外无胀形为特征。

2．病史发病缓慢，病程漫长，时轻时重，反复发作。多由饮食不调、情志不畅、起居无常、寒温失宜等因素诱发。

3．辅助检查电子或纤维胃镜可以诊断慢性胃炎并排除潰疡病、胃肿瘤等，病理组织活检可确定慢性胃炎的类型，以及是否有肠上皮化生、异型增生。X线钡餐检查可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等。幽门螺杆菌（Hp）相关检测，可判断是否有Hp感染。B超、CT检查可与肝胆疾病及腹水等鉴别。

【鉴别诊断】

1.痞满与胃痛痞满与胃痛病位同在胃脘部，且常相兼出现。但胃痛以疼痛为主症，病位一般局限于胃脘；痞满以满闷不适为主而无痛，常可累及胸膈。胃痛病势多急，压之疼痛；痞满起病较缓，压之无痛，两者差别显著。

2.痞满与臌胀痞满与臌胀均是以自觉腹部胀满为主