各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
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Pasqualotto AC and Denning DW. Business briefing: European oncology review 2005
各类肺真菌病临床表现的差异
• 肺曲霉病：
• 超过一半的患者呈亚急性或慢性病程 • 咯血是最具特征性的主诉 • 临床转归通常与患者的免疫状态密切相关 • 健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的气道播散性感染
--
--
--
-- 结构性肺病 7.6
9 肺结核
5.6
--
--
--
-- 恶性血液病 5.7
16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果
三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史
肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病, P<0.01 16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果
肺念珠菌病：体内留置导管更常见
• Receipt of an allogeneic stem cell transplant • Prolonged use of corticosteroids (excluding among patients with
allergic bronchopulmonary aspergillosis) at a mean minimum dose of 0.3 mg/kg/day of prednisone equivalent for >3 weeks • Treatment with other recognized T cell immunosuppressants, such as cyclosporine, TNF-a blockers, specific monoclonal antibodies (such as alemtuzumab), or nucleoside analogues during the past 90 days • Inherited severe immunodeficiency (such as chronic granulomatous disease or severe combined immunodeficiency)
不同肺真菌病患者的主要基础疾病构成情况差别极大
肺念珠菌病
序号
Βιβλιοθήκη Baidu
基础疾病
%
肺曲霉病
基础疾病
%
肺隐球菌病
基础疾病
%
1 脑血管疾病 23.5 肺结核
20.0 结缔组织病 8.1
2 恶性实体瘤 22.8 结构性肺病 15.6 肺结核
5.4
所有肺真菌病
基础疾病
%
恶性实体瘤 14.3
COPD
11.2
3 糖尿病
21.6 恶性实体瘤 12.2 糖尿病
5.4 肺结核
10.8
4 COPD
21.0 COPD
7.8 恶性实体瘤 5.4 糖尿病
10.3
5 冠心病
17.9 糖尿病
6.1
--
-- 脑血管疾病 8.9
6 肾功能不全 15.4 恶性血液病 6.1
--
-- 冠心病
8.6
7 心功能不全 8.0
--
--
--
-- 肾功能不全 8.6
8 恶性血液病 7.4
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1813–21
免疫缺陷并非必不可少的宿主因素
肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P<0.01
16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果
侵袭性肺曲霉病：无免疫缺陷或任何基础疾病
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
百分比（%）
120.0 100.0
80.0 60.0 40.0 20.0
0.0
30.2 1.1
35.8 2.3
中心静脉插管
留置尿管
42.6
43.2
96.6 58.6
0.6
0.6
胃管
其他留置导管
内导管 未留置体
肺念珠菌病 肺曲菌病
•中心静脉插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%) •留置尿管： 58例(35.8%) vs 4例(2.3%) •留置胃管： 69例(42.6%) vs 1例(0.6%)
• 过度依赖病理和微生物检查
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
鉴别各类肺真菌病的主要线索
• 宿主因素
• 各类肺真菌的宿主因素存在差别 • 某些肺真菌病患者可以没有免疫缺陷 • 某些肺真菌病却几乎仅见于免疫缺陷患者
• 临床表现和影像表现
• 症状类型 • 严重程度 • 持续时间
• 影像表现：
• 差异大于共性
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
鉴别诊断之宿主因素 EORTC/MSG2008:Host factors for probable or possible IFD
• Recent history of neutropenia (<0.5 ×109 neutrophils/L for >10 days) temporally related to the onset of fungal disease
• 肺念珠菌病：
• 多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者 • 几乎均为急性起病 • 中毒症状明显，但临床表现无特异性
• 肺隐球菌病：
• 免疫功能正常患者多隐匿起病 • 通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影，极易误诊 • 重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
现行诊断模式无助于各类肺真菌病间的鉴别
• 宿主因素
• 是否过分强调免疫缺陷？ • 是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素？ • 完全忽视各类肺真菌病宿主因素的差别！
• 临床和影像特征
• 轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异 • 影像特征：肺曲霉病=肺真菌病
• 病原学诊断
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
解放军总医院呼吸科 佘丹阳
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
现行诊断模式强调肺真菌病的共性
• 基于三种核心因素的综合诊断
• 宿主危险因素:强调免疫缺陷是感染基础 • 临床特征：
• 特征性影像改变 • 正规抗细菌感染治疗无效
• 微生物学及病理组织学检查结果
• 分级诊断
• Proven -----确诊 • Probable---临床诊断 • Possible-----拟诊
两组间比较有显著差异（P<0.01）
各类肺真菌病鉴别1诊6家断之医浅见院肺真菌病10年回顾性调查结果
酵母菌感染宿主因素
Pasqualotto AC and Denning DW. Business briefing: European oncology review 2005
曲霉和接合菌感染的宿主因素
各类肺真菌病临床表现的差异
• 肺曲霉病：
• 超过一半的患者呈亚急性或慢性病程 • 咯血是最具特征性的主诉 • 临床转归通常与患者的免疫状态密切相关 • 健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的气道播散性感染
--
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-- 结构性肺病 7.6
9 肺结核
5.6
--
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-- 恶性血液病 5.7
16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果
三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史
肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病, P<0.01 16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果
肺念珠菌病：体内留置导管更常见
• Receipt of an allogeneic stem cell transplant • Prolonged use of corticosteroids (excluding among patients with
allergic bronchopulmonary aspergillosis) at a mean minimum dose of 0.3 mg/kg/day of prednisone equivalent for >3 weeks • Treatment with other recognized T cell immunosuppressants, such as cyclosporine, TNF-a blockers, specific monoclonal antibodies (such as alemtuzumab), or nucleoside analogues during the past 90 days • Inherited severe immunodeficiency (such as chronic granulomatous disease or severe combined immunodeficiency)
不同肺真菌病患者的主要基础疾病构成情况差别极大
肺念珠菌病
序号
Βιβλιοθήκη Baidu
基础疾病
%
肺曲霉病
基础疾病
%
肺隐球菌病
基础疾病
%
1 脑血管疾病 23.5 肺结核
20.0 结缔组织病 8.1
2 恶性实体瘤 22.8 结构性肺病 15.6 肺结核
5.4
所有肺真菌病
基础疾病
%
恶性实体瘤 14.3
COPD
11.2
3 糖尿病
21.6 恶性实体瘤 12.2 糖尿病
5.4 肺结核
10.8
4 COPD
21.0 COPD
7.8 恶性实体瘤 5.4 糖尿病
10.3
5 冠心病
17.9 糖尿病
6.1
--
-- 脑血管疾病 8.9
6 肾功能不全 15.4 恶性血液病 6.1
--
-- 冠心病
8.6
7 心功能不全 8.0
--
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-- 肾功能不全 8.6
8 恶性血液病 7.4
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1813–21
免疫缺陷并非必不可少的宿主因素
肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P<0.01
16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果
侵袭性肺曲霉病：无免疫缺陷或任何基础疾病
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
百分比（%）
120.0 100.0
80.0 60.0 40.0 20.0
0.0
30.2 1.1
35.8 2.3
中心静脉插管
留置尿管
42.6
43.2
96.6 58.6
0.6
0.6
胃管
其他留置导管
内导管 未留置体
肺念珠菌病 肺曲菌病
•中心静脉插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%) •留置尿管： 58例(35.8%) vs 4例(2.3%) •留置胃管： 69例(42.6%) vs 1例(0.6%)
• 过度依赖病理和微生物检查
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
鉴别各类肺真菌病的主要线索
• 宿主因素
• 各类肺真菌的宿主因素存在差别 • 某些肺真菌病患者可以没有免疫缺陷 • 某些肺真菌病却几乎仅见于免疫缺陷患者
• 临床表现和影像表现
• 症状类型 • 严重程度 • 持续时间
• 影像表现：
• 差异大于共性
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
鉴别诊断之宿主因素 EORTC/MSG2008:Host factors for probable or possible IFD
• Recent history of neutropenia (<0.5 ×109 neutrophils/L for >10 days) temporally related to the onset of fungal disease
• 肺念珠菌病：
• 多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者 • 几乎均为急性起病 • 中毒症状明显，但临床表现无特异性
• 肺隐球菌病：
• 免疫功能正常患者多隐匿起病 • 通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影，极易误诊 • 重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
现行诊断模式无助于各类肺真菌病间的鉴别
• 宿主因素
• 是否过分强调免疫缺陷？ • 是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素？ • 完全忽视各类肺真菌病宿主因素的差别！
• 临床和影像特征
• 轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异 • 影像特征：肺曲霉病=肺真菌病
• 病原学诊断
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
解放军总医院呼吸科 佘丹阳
各类肺真菌病鉴别诊断之浅见
现行诊断模式强调肺真菌病的共性
• 基于三种核心因素的综合诊断
• 宿主危险因素:强调免疫缺陷是感染基础 • 临床特征：
• 特征性影像改变 • 正规抗细菌感染治疗无效
• 微生物学及病理组织学检查结果
• 分级诊断
• Proven -----确诊 • Probable---临床诊断 • Possible-----拟诊
两组间比较有显著差异（P<0.01）
各类肺真菌病鉴别1诊6家断之医浅见院肺真菌病10年回顾性调查结果
酵母菌感染宿主因素
Pasqualotto AC and Denning DW. Business briefing: European oncology review 2005
曲霉和接合菌感染的宿主因素