肺炎球菌性疾病及免疫预防

肺炎球菌性疾病及免疫预防

肺炎球菌性疾病是指由肺炎球菌感染引起的疾病。是在世界范围，一种影响肺部（肺炎），血液（菌血症）或脑部（脑膜炎）的可以导致死亡的严重疾病。

一、病原学

肺炎（链）球菌是革兰氏阳性兼性厌氧球菌。典型的细菌呈成双排列（双球菌）；一些肺炎双球菌在体内形成荚膜，而荚膜的表面由复合多糖组成；荚膜多糖具有致病性，同时亦具有免疫原性，是肺炎球菌血清分型的基础。

根据它们对特定型别的血清抗体的反应，已识别出90种血清型。

肺炎（链）球菌分布广，在任何气候条件下均能生存于健康人的鼻咽部。在干燥痰中存活1-2个月，阳光直射1小时或56℃10分钟可被灭活，对一般消毒剂也敏感。

二、流行病学

（一）传染源

肺炎球菌是呼吸道的常见菌群。潜伏期约1-3天。

人是肺炎球菌唯一的宿主。无症状（鼻咽腔中带着肺炎球菌）肺炎球菌携带者中的儿童和成人为主要的传染源。

（二）传播途径

经飞沫通过人与人之间直接接触、或通过呼吸道带菌自体接种传播。偶可经口腔直接接触传播或经呼吸道分泌物污染的物品间接接触而传播。

家庭内的传播受以下因素的影响，如拥挤、季节变化，或上呼吸道感染或肺炎、中耳炎感染等。

（三）易感人群

人群对肺炎球菌易感性较低，但当下呼吸道防御机制与功能受损，抵抗力下降时，可引起发病，如儿童、老人；尤其是慢性病患者、免疫缺陷者、功能性或生理性无脾者等有潜在慢性疾病的人。病后有短暂的免疫力。由于肺炎球菌菌种多，免疫力短暂，再发与再感染的机会时有发生。

（四）地区分布

全球性分布。一般呈散发。

（五）时间分布

一年四季均可发病，以冬、春季呼吸道疾病流行时最常见。

三、临床特征

肺炎球菌引起疾病的主要临床征候群包括肺炎、菌血症、脑膜炎。最常见的肺炎球菌肺炎，表现为突然发作的发热、剧烈寒战, 或可出现胸痛，并随咳嗽和呼吸而加强。咳出粘液性或脓性痰，铁锈色痰，呼吸困难，全身不适和虚弱等。在2岁以下幼儿中，菌血症肺炎占肺炎球菌侵袭性疾病的12-16％。对5岁以下儿童，肺炎球菌是引起细菌性脑膜炎最主要的病因。也是急性中耳炎最常见的病因。对成人，肺炎球菌被列为肺炎的第一细菌病因，占住院治疗肺炎的30-50%；而且是造成细菌性脑膜炎的最主要原因。同时，还会引起慢性支气管炎急性加剧，以及发生关节炎、结膜炎等疾病。

四、实验室诊断

一般用血液、脑脊液、痰液等分泌物检测肺炎球菌的荚膜多糖抗原。

五、治疗青霉素是首选药物。

六、肺炎球菌多糖疫苗

（一）发展简史

1881年，巴斯德（Pasteur）和斯坦伯格(Sternberg）同时分离到肺炎球菌；

1911年，在南非进行大规模全细胞肺炎球菌疫苗的临床试验；

1936年，在一个精神病院用肺炎球菌荚膜物质免疫接种阻止了肺炎球菌肺炎的流行，从而证明了特异性肺炎球菌多糖抗体的重要性；第二次世界大战结束时研制成功4价肺炎球菌疫苗；

1946年，两种6价疫苗在市场上出售；由于青霉素的有效应用，这两种疫苗未广泛使用；

20世纪60年代，由于肺炎球菌感染疾病发生，开始重新研究新一代的疫苗。

由于已出现对一种或对多种抗生素耐药的肺炎球菌菌株，尽管使用有效的抗生素治疗，侵袭性肺炎球菌感染仍可引起很高的发病率和病死率。因此采用疫苗接种可望降低肺炎球菌感染的发病率和病死率。

（二）分类及规格

疫苗为液体剂型，每人份23价肺炎球菌多糖疫苗包含以下23种血清型的肺炎球菌23种荚膜多糖。

（三）接种对象和剂量

疫苗为液体剂型，可直接于皮下或肌内注射0.5m1，但不能注入皮内或血管。

1．选择性接种（2岁以上者）

⑴脾切除者或是由镰刀状细胞性疾病及其他原因引起的脾功能障碍者。

⑵有慢性疾患可增加肺炎球菌感染性疾病危险者，如心脏、呼吸、肝及肾脏系统功能受损。

⑶年龄在50岁或以上者。

⑷患有其它的慢性疾患而有较大可能发生肺炎球菌性疾患的危害者，或是因酒精滥用，及并存性疾患如糖尿病、慢性脑脊髓液漏出病、免疫抑制等而因此可引起更严重的肺炎球菌性疾病患者。

⑸何杰金氏病患者如需疫苗接种可在治疗开始前10天给予。至少要在开始放疗或化疗开始前14天以产生最有效的抗体免疫应答。治疗开始前不足10天及治疗期间不主张免疫接种。

2．高危人群接种（指2岁以上者）

⑴密切集体接触者，如寄宿学校、养老院及其它一些场所（为减少在这些密切人群中发生严重的疾病的高度危险，如没有其它禁忌症的情况下，可以考虑给整个密切接触群体进行免疫接种。

⑵当疫苗中含有的某型肺炎球菌在人群中发生一般的流行暴发时，社区中在流行病学上有危险性的人群。

⑶有高度发生流行性感冒并发症危险者，特别是肺炎。

3．再接种

⑴成年人：并不主张成年人进行常规再接种，然而对于那些具有慢性疾患可增加致命的肺炎球菌感染危险性者，及那些有明显迅速的肺炎球菌抗体水平下降者（如：肾病综合症、肾衰、接受器官移植者）则建议再接种。

⑵儿童：美国免疫实施咨询委员会（AGIP）建议对那些10岁或更小者，在3年至5年前有过接种史，而目前又处在肺炎球菌感染的高危状态（例如脾切除、廉状细胞病和肾病综合症的儿童）则应考虑再接种。

（四）接种效果

现已证实，接种23价肺炎球菌多糖疫苗，对23种荚膜的每一种都可产生抗体，在接种后的第3周抗体的产生达高峰。肺炎球菌多糖疫苗的免疫持久性目前尚不能确定。现有资料表明，保护性抗体至少可持续5年；疫苗的平均保护率达60%-80%，其中肺炎为75.8%，菌血症为82.3%。

（五）注意事项

1．对疫苗中的任何成分过敏者、正在进行免疫抑制治疗的病人、具有严重心脏病或肺功能障碍的病人、妊娠期和哺乳期的妇女为注射的禁忌症。

2．疫苗一定要注入皮下或肌内，注入皮内可致严重的局部反应。

3．当有任何发热性呼吸道疾病或其他急性感染时，应推迟使用疫苗，除非医生认为不接种疫苗会造成更大的危险。

4．已在应用青霉素(或其他抗生素)预防肺炎球菌感染的病人，接种疫苗后不应中断使用抗生素。

5．2岁以下的儿童接种疫苗后效果不理想，不应给其接种疫苗。

（六）副反应

接种疫苗后少数人可出现注射部位的疼痛、红肿等轻微反应，不到1%的受种者可出现低热(＜38.3℃)、肌痛和严重的局部反应。严重的接种反应，如过敏反应极为罕见，发生率约为5／100万。患有其他稳定的自发性血小板减少性紫癜的病人接种疫苗后，偶尔会出现复发。

（七）贮运条件和效期

疫苗在2-8°C贮运，在效期内使用。

1. 肺炎疫苗主要预防肺炎球菌引起的侵袭性疾病，包括脑炎、肺炎、菌血症等。目前杭州使用的肺炎疫苗有两类。一类就是楼主提到的7价结合肺炎疫苗，还有一类是23价非结合肺炎疫苗。

2.价是什么？价就是医学上的血清型。就像人分黄种人、白种人、黑种人一样，同样是肺炎球菌，由于细胞膜表面的蛋白质组分不同，分为不同的血清型。也就是说7价肺炎疫苗可以预防7种血清型的肺炎球菌感染，23价肺炎疫苗结合疫苗能预防23种不同血清型的肺炎感染。

3.结合苗和非结合苗的区别。由于2岁以下儿童的免疫系统发育不完善，无法针对单纯多糖抗原产生抗体，因此只有将多糖抗原和蛋白载体结合后，才能使儿童产生相应的免疫力。因此7价结合肺炎疫苗可以给2岁以下儿童使用，而23价非结合肺炎疫苗只能给2岁以上儿童使用。

4.价格。惠氏7价肺炎价格是800多，默沙东和巴斯德的23价肺炎是200多。为什么只能保护7种血清型的惠氏肺炎疫苗要比能保护23种血清型的肺炎疫苗要贵这么多？一个是多糖和蛋白的结合

技术制作工艺非常复杂，7价肺炎结合疫苗的制造从菌株培养到包装出厂要要经历将近1年的时间；另一个是目前肺炎疫苗的蛋白结合技术只掌握在惠氏公司手上。5.为什么不制作更多价的肺炎结合疫苗？一、目前的7价肺炎疫苗已经包含了导致大部分2岁以下儿童肺炎球菌感染的血清型。二、7价的结合疫苗价格已经这么贵，如果增加更多的血清型，价格会更高。三、惠氏公司已经在研制13价的肺炎结合疫苗。6.保护效果。所有的疫苗的保护效果都不是百分百的。

7.作用。据报道，美国在广泛使用HIB疫苗之前，HIB是导致儿童感染的主要原因。在大范围使用HIB疫苗以后，肺炎球菌成为导致儿童感染的主要原因，因此美国、欧洲等发达国家把7价肺炎疫苗纳入计划免疫